1. Trường hợp tai nạn của bà C có được hưởng chế độ tai nạn lao động hay không?

Theo quy định tại Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 thì bà C làm việc với Công ty TH theo Hợp đồng lao động không xác định thời hạn nên đáp ứng điều kiện đầu tiên về chủ thể được nhận chế độ tai nạn lao động. Quy định tại khoản 1 Điều 43 của Luật này về Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động là bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

“a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc;

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động;

c) Trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý”

Như vậy việc bà C trên đường đi đến nhà của khách hàng để tư vấn dịch vụ và đã  bị chó cắn hai (02) vị trí trên cơ thể đã thỏa mãn điều kiện để bà C hưởng chế độ tai nạn lao động.

Trong trường hợp này thì Công ty TH phải có trách nhiệm thanh toán chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định cho người bị tai nạn lao động như sau: Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do BHYT chi trả đối với người lao động tham gia BHYT.

2. Trường hợp không được hưởng chế độ tai nạn lao động thì Bà C có được hưởng chế độ ốm đau hay không?

Trường hợp của bà nếu không được xác định là tai nạn lao động thì vẫn được hưởng chế độ ốm đau khi: bà phải nghỉ việc để điều trị và có đủ hồ sơ tại Điều 100 Luật Bảo hiểm xã hội 2014. Lúc này, bà C sẽ được hưởng chế độ ốm đau trong những ngày điều trị theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền (cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định tại Điều 15, Điều 20 Thông tư số 56/2017 ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật BHXH, Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế).

Khi bà điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền và có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH thì bà được quỹ BHYT chi trả cho chi phí y tế nằm trong danh mục quỹ BHYT chi trả theo quy định của Luật BHXH.

3. Bà C cần phải nộp hồ sơ gì để được thanh toán chế độ bảo hiểm xã hội nếu được hưởng chế độ ốm đau?

Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau là: Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động bị ốm đau theo quy định tại khoản 1, 2 Điều 100 Luật BHXH; khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT, gồm:

- Trường hợp điều trị nội trú: Giấy ra viện.

- Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.