Theo Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 và theo Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, người lao động hưởng chế độ ốm đau khi thuộc các trường hợp sau:

Trường hợp thứ nhất, người lao động bị ốm đau. Người lao động phải đủ các điều kiện:

-       Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc; và

-       Có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

Trường hợp thứ hai, con của người lao động bị ốm đau. Người lao động phải đủ các điều kiện:

-       Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau; và

-       Có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Trường hợp thứ ba, lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp thứ nhất hoặc trường hợp thứ hai nêu trên.

Ngoài ra, theo khoản 2 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, Nhà nước quy định không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.

b) Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

c) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.