PHỤ LỤC
MẪU PHIẾU CÔNG BỐ SẢN PHẨM MỸ PHẨM
Phụ lục số 01 -MP
| PHẦN DÀNH CHO CƠ QUAN QUẢN LÝ (FOR OFFICIAL USE) Ngày cấp (Date acknowledged): Sốcông bố(Product Notification No): Phiếu công bố có giá trị 05 năm kể từ ngày cấp. |
PHIẾU CÔNG BỐ SẢN PHẨM MỸ PHẨM
TEMPLATE FOR
NOTIFICATION OF COSMETIC PRODUCT
R Đánh dấu vào ô thích hợp (Tick where applicable)
THÔNG TIN SẢN PHẨM
PARTICULARS OF PRODUCT
1. Tên nhãn hàng và tên sản phẩm (Name of brand & product):
1.1. Nhãn hàng (Brand)
1.2. Tên sản phẩm
(Product Name)
1.3.
Danh sách các dạng hoặc màu (List of Variants or Shade). Tên (Names)
2. Dạng sản phẩm (Product type(s))
□ Kem, nhũ tương, sữa, gel hoặc dầu dùng trên da (tay,
mặt, chân,....)
Creams, emulsions, lotions, gels and oils for skin
(hands, face, feet, etc)
□ Mặt nạ (chỉ trừ sản phẩm làm bong da nguồn gốc hóa học)
Face masks (with the exception of chemical peeling
products)
□ Các chất phủ màu (lỏng, nhão, bột)
Tinted bases (liquids, pastes, powders)
□ Các phẩn trang điểm, phấn dùng sau khi tắm, bột vệ
sinh,....
Make-up powders, after-bath powder, hygienic powders,
etc.
□ Xà phòng tắm, xà phòng khử mùi,
Toilet soaps, deodorant soaps, etc
□ Nước hoa, nước thơm dùng vệ sinh,....
Perfumes, toilet waters and eau de Cologne
□ Các sản phẩm để tắm hoặc gội (muối, xà phòng, dầu,
gel,....)
Bath or shower preparations (salts, foams, oils, gels,
etc)
□ Sản phẩm tẩy lông
Depilatories
□ Chất khử mùi và chống mùi
Deodorants and anti-perspirants
□ Các sản phẩm chăm sóc tóc
Hair care products
- Nhuộm và tẩy tóc
Hair tints and bleaches
- Thuốc uốn tóc, duỗi tóc, giữ nếp tóc
Products for waving, straightening and fixing
- Các sản phẩm định dạng tóc
Setting products
- Các sản phẩm làm sạch (sữa, bột, dầu gội)
Cleansing products (lotions, powders, shampoos)
- Sản phẩm cung cấp chất dinh dưỡng cho tóc (sữa, kem, dầu)
Conditioning products (lotions, creams, oils)
- Các sản phẩm tạo kiểu tóc (sữa, keo xịt tóc, sáp)
Hairdressing products (lotions, lacquers, brilliantines)
□ Sản phẩm dùng cạo râu
(kem, xà phòng, sữa,....)
Shaving product (creams, foams, lotions, etc)
□ Các sản phẩm trang điểm và
tẩy trang dùng cho mặt và mắt
Products for making-up and removing make-up from the face
and the eyes
□ Các sản phẩm dùng cho môi
Products intendedfor application to the lips
□ Các sản phẩm để chăm sóc răng và miệng
Products for care of the teeth and the mouth
□ Các sản phẩm dùng để chăm sóc và tô điểm cho móng tay, móng chân
Products for nail care and make-up
□ Các sản phẩm dùng để vệ sinh bên ngoài
Products for external intimate hygiene
□ Các sản phẩm chống nắng
Sunbathing products
□ Sản phẩm làm sạm da mà không cần tắm nắng
Products for tanning without sun
□ Sản phẩm làm trắng da
Skin whitening products
□ Sản phẩm chống nhăn da
Anti-wrinkle products
□ Sản phẩm khác (đề nghị ghi rõ)
Others (please specify)
3. Mục đích sử dụng (Intended use)
4. Dạng trình bày (Product presentation(s))
□ Dạng đơn lẻ (Single product)
□ Một nhóm các màu (A range of colours)
□ Bảng các màu trong một dạng sản phẩm (Palette(s) in a range of one product
type)
□ Các sản phẩm phối hợp trong
một bộ sản phẩm (Combination products in a single kit)
□ Các dạng khác (đề nghị ghi rõ). Others (please specify)
THÔNG TIN VỀ CÔNG TY SẢN XUẤT/ĐÓNG GÓI/XUẤT KHẨU
(Đề nghị đính kèm danh sách riêng nếu như có nhiều hơn
một công ty sản xuất/ đóng gói để
tạo ra một sản phẩm hoàn chỉnh)
PARTICULARS OF
MANUFACTURER(S)/ASSEMBLER(S)/EXPORTER
(Please attach in a separate sheet if there are more than
one manufacturer/assembler)
5. Tên Công ty sản xuất (Name of manufacturer):
Địa chỉ Công ty sản xuất (nước sản xuất) (Address of manufacturer (state
country)):
6. Tên công ty đóng gói (Đề nghị đánh dấu vào mục thích hợp. Có thể đánh dấu
nhiều hơn 01 ô) (Name of assembler (Please tick accordingly. May tick more than
one box)):
□ Đóng gói chính Primary assembler □ Đóng gói thứ cấp Secondary
assembler
Địa chỉ của công
ty đóng gói (Address of assembler (state country)):
7. Tên công ty xuất khẩu (Đề nghị đánh dấu vào mục thích hợp, Chỉ áp dụng đối với sản phẩm mỹ phẩm nhập khẩu) (Name of exporter (Please tick
accordingly. Only apply to imported cosmetic products)):
Sản phẩm mỹ phẩm được lưu hành tự do tại nước xuất khẩu: □ Có/Yes □ Không/No (Cosmetic product(s) are free sold in the exporting country)
Địa chỉ của công
ty đóng gói (Address of assembler (state country)):
THÔNG TIN VỀTỔ
CHỨC, CÁ NHÂN CHỊU TRÁCH NHIỆM ĐƯA SẢN PHẨM MỸ PHẨM RA
THỊ TRƯỜNG
PARTICULARS OF LOCAL COMPANY
RESPONSIBLE FOR PLACING THE COSMETIC PRODUCT IN THE MARKET
8. Tên công ty (Name of company):
Địa chỉ công ty
(Address of company):
Số giấy phép kinh doanh/Số giấy phép hoạt động
Business Registration Number/License to Operate Number
THÔNG TIN VỀ
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA CÔNG TY
PARTICULARS OF PERSON REPRESENTING THE LOCAL COMPANY
9. Họ và tên (Name of person):
Chức vụ ở công ty
(Designation in the company):
THÔNG TIN VỀ CÔNG TY NHẬP KHẨU
PARTICULARS OF IMPORTER
10. Tên công ty nhập khẩu (Name of importer):
Địa chỉ công ty
nhập khẩu (Address of importer):
DANH SÁCH THÀNH PHẦN
PRODUCT INGREDIENT LIST
11. Đề nghị kiểm tra ô sau đây (Please check the
following boxes):
□ Tôi đã kiểm tra bản sửa đổi từ Phụ lục II đến Phụ lục
VII của danh mục các thành phần mỹ phẩm ASEAN như
được công bố trên bản sửa đổi gần đây nhất của Hiệp định mỹ phẩm ASEAN. Tôi xin xác nhận rằng sản phẩm được đề cập đến trong bản công bố này không chứa bất cứ một thành phần bị cấm nào và cũng tuân thủ với danh mục hạn chế và các
điều kiện quy định trong các phụ lục.
I have examined the latest revisions of the Annexes II to
VII of the ASEAN Cosmetic Ingredient Listing as published in the latest
amendment of the ASEAN Cosmetic Directive and confirmed that the product in
this notification does not contain any prohibited substances and is in compliance with the restrictions and conditions stipulated in the
Annexes.
□ Tôi đảm nhận trách nhiệm trả lời và hợp tác toàn diện
với cơ quan có thẩm quyền về bất kỳ hoạt động kiểm soát sau khi bán hàng khi có yêu cầu bởi cơ quan có thẩm quyền.
I undertake to respond to and cooperate fully with the
regulatory authority with regard to any subsequent post-marketing activity
initiated by the authority.
Danh sách thành phần đầy đủ (Product full ingredient
list)
(Yêu cầu ghi đầy đủ danh sách thành phần và tỉ lệ % của
những chất có giới hạn về nồng độ, hàm lượng sử dụng trong mỹ phẩm - To submit
ingredient list with percentages of restricted ingredients)
No | Tên đầy đủ thành phần (tên danh pháp quốc tế hoặc sử
dụng tên khoa học chuẩn đã được công nhận) Full Ingredient name (use INCI
or approved nomenclature in standard references) | Tỉ lệ % của những chất có giới hạn về nồng độ, hàm
lượng |
1 | | |
2 | | |
3 | | |
4 | | |
5 | | |
6 | | |
7 | | |
8 | | |
9 | | |
... | | |
CAM KẾT (DECLARATION)
1. Thay mặt cho công ty, tôi xin cam kết sản phẩm được đề cập trong đơn công bố này
đạt được tất cả các yêu cầu trong Hướng dẫn Mỹ phẩm ASEAN và
các phụ lục của nó.
I
hereby declare on behalf of my company that the product
in the notification meets all the requirements of the ASEAN Cosmetic Directive,
its Annexes and Appendices.
2. Tôi xin chịu trách nhiệm tuân thủ các điều khoản sau đây (I undertake to abide by the following conditions):
i. Đảm bảo có sẵn để cung cấp các thông tin kỹ thuật và tính an toàn khi cơ
quan có
thẩm quyền yêu cầu và có đầy đủ hồ sơ về các sản phẩm đã
được phân phối để báo cáo trong trường hợp sản phẩm phải thu hồi.
Ensure that the product's technical and safety
information is made readily available to the regulatory authority concerned
(“the Authority”) and to keep records of the distribution of the products for
product recall purposes;
ii. Phải thông báo ngay cho cơ quan có thẩm quyền về các
tác dụng phụ nghiêm trọng gây chết người hoặc đe dọa tính mạng của sản phẩm
bằng điện thoại, fax, thư điện tử hoặc văn bản trước 07
ngày kể
từ ngày biết thông tin.
Notify the Authority of fatal or life threatening serious
adverse event[1]
as soon as possible by telephone, facsimile transmission, email or
in writing, and in any case, no later than 7 calendar days after first
knowledge;
iii. Phải hoàn thành báo cáo tác dụng phụ của sản phẩm
(theo mẫu quy định) trong vòng 08 ngày làm việc
kể từ ngày thông báo cho cơ quan có thẩm quyền về những tác dụng phụ nghiêm trọng như đã nêu
trong mục 2 ii nói trên và cung cấp bất cứ thông tin nào theo yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền.
Complete the Adverse Cosmetic Event Report Form[2] within 8 calendar
days from the date of my notification to the Authority in para 2 ii. above, and
to provide any other information as may be requested by the Authority;
iv. Thông báo ngay cho cơ quan có thẩm quyền về các phản
ứng phụ nghiêm trọng nhưng không gây chết người hoặc đe dọa đến tính mạng của
sản phẩm và trong bất cứ trường hợp nào, việc
báo cáo (sử dụng mẫu báo cáo) về tác dụng phụ phải được tiến hành trước 15 ngày
kể từ ngày biết về tác dụng phụ này.
Report to the Authority of all other serious adverse
events that are not fatal or life threatening as soon as possible, and in any
case, no later than 15 calendar days after first knowledge, using the Adverse
Cosmetic Event Report Form;
v. Công bố với cơ quan có thẩm quyền khi có bất cứ sự thay đổi nào trong bản công bố này.
Notify the Authority of any change in the particulars
submitted in this notification;
3. Tôi xin cam đoan rằng những thông tin được đưa ra
trong bản công bố
này là đúng sự thật. Tất cả các tài liệu, các thông tin
liên quan đến nội dung công bố sẽ được cung cấp và các tài liệu đính kèm là bản
hợp pháp hoặc sao y bản chính.
Ideclare that the particulars given in this notification are true, all
data, and information of relevance in relation to the notification have been
supplied and that the documents enclosed are authentic or true copies.
4. Tôi hiểu rằng tôi sẽ có trách nhiệm để đảm bảo tất cả
các lô sản phẩm của chúng tôi đều đáp ứng các yêu cầu pháp luật, và tuân thủ
tất cả tiêu chuẩn và chỉ tiêu sản phẩm đã được công bố với cơ quan có thẩm quyền.
Iunderstand that I shall be responsible for ensuring that each consignment
of my product continues to meet all the legal requirements, and conforms to all
the standards and specifications of the product that I have declared to the Authority.
5. Tôi hiểu rằng trong trường hợp có tranh chấp pháp
luật, tôi không được quyền sử dụng bản công bố chất lượng sản phẩm đã
được cơ quan có thẩm quyền chấp nhận nếu sản phẩm của chúng tôi không đạt được các yêu cầu về tiêu chuẩn, chỉ
tiêu mà chúng tôi đã công bố.
Iunderstand that Icannot place
reliance on the acceptance of my product notification by the authority in any
legal proceedings concerning my product, in the event that my product has
failed to conform to any of the standards or specifications that Ihad previously declared to the Authority.
_________________________________________________________________________
Tên và chữ ký của người đại diện theo pháp luật của công ty
[Name and Signature of person representing the local company]
__________________ Dấu của công ty [Company stamp] | __________________ Ngày [Date] |
[1] Như đã dược định nghĩa rõ ràng trong tài liệu hướng dẫn cho các công ty về báo cáo tác dụng phụ của sản phẩm mỹ
phẩm.
As defined in the Guide Manual for the Industry on
Adverse Event Reporting of Cosmetics Products.
[2] Trình bày trong phụ lục I trong tài liệu hướng đẫn cho các
công ty về báo cáo tác dụng phụ của sản phẩm mỹ phẩm.
Set out in Appendix I to the Guide Manual for the
industry on Adverse Event Reporting of Cosmetics Products.