Phụ lục Ia
MẪU GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM
DỊCH THỰC VẬT VÀ KIỂM TRA AN TOÀN THỰC PHẨM HÀNG HOÁ CÓ NGUỒN GỐC THỰC VẬT NHẬP
KHẨU
(Ban hành kèm theo Thông tư số
30 /2017/TT-BNNPTNT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và
Phát triển nông thôn)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------
....................ngày......tháng.....năm....
GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM
DỊCH VÀ KIỂM TRA AN TOÀN THỰC PHẨM
HÀNG HÓA CÓ NGUỒN GỐC THỰC VẬT NHẬP KHẨU (*)
Số: ..........
Kính
gửi:........................................................................................
(**)..............
Tên tổ chức, cá
nhân đăng
ký:.........................................................................
Địa
chỉ:.............................................................................................................
Số CMTND/căn
cước/số định danh cá nhân (đối với cá nhân): ........... nơi cấp: ...........
ngày cấp:.........
Điện
thoại:.................................................Fax/E-mail:..........................................
Đề nghị quý cơ quan kiểm
dịch và kiểm tra an toàn thực phẩm (ATTP) lô hàng nhập khẩu sau: (***)
1. Tên hàng:
..................................Tên khoa học: ................................................
Cơ sở sản
xuất:...........................................................................................................
Mã số (nếu có).............................................................................................................
Địa
chỉ:........................................................................................................................
2. Số lượng và loại bao bì:
.........................................................................................
3. Trọng lượng tịnh:
....................................................... Trọng lượng cả bì
…………....
4. Số hợp đồng hoặc số chứng từ thanh toán (L/C,
TTr.): …….. Số Bill:...........
5. Tổ chức, cá nhân xuất khẩu:....................................................................................
Địa chỉ:
.......................................................................................................................
6. Nước xuất
khẩu:......................................................................................................
7. Cửa khẩu
xuất:.........................................................................................................
8. Tổ chức, cá nhân nhập
khẩu:....................................................................................
Địa chỉ:
.......................................................................................................................
9. Cửa khẩu nhập:
.......................................................................................................
10. Phương tiện vận chuyển:
.......................................................................................
11. Mục đích sử dụng:
.................................................................................................
12. Giấy phép kiểm dịch thực vật nhập khẩu (nếu
có):....................................................
13. Địa điểm kiểm dịch và kiểm tra ATTP:
.....................................................................
14. Thời gian kiểm dịch và kiểm tra ATTP:
....................................................................
15. Số bản giấy chứng nhận kiểm dịch thực vật và kiểm
tra ATTP cần cấp:.........
16. Nơi hàng đến:…………………………………………………………………
Chúng tôi xin cam kết: Bảo quản nguyên trạng hàng hóa
nhập khẩu, đưa về đúng địa điểm, đúng thời gian được đăng ký và chỉ đưa hàng
hóa ra lưu thông/sử dụng sau khi được quý cơ quan cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch
và kiểm tra ATTP theo quy định(****).
| Tổ chức, cá nhân đăng ký (Ký, đóng dấu,
ghi rõ họ tên) |
Xác
nhận của Cơ quan Kiểm dịch và kiểm tra an toàn thực phẩm
Đồng
ý đưa hàng hóa về địa điểm:
............................................................. để làm thủ tục kiểm dịch và
kiểm tra ATTP vào hồi...giờ…, ngày...tháng...năm... | Hồ
sơ: □
Đạt □ Không đạt □ Bổ sung
thêm Lý
do không đạt:………………………… Các
hồ sơ cần bổ sung: …………………. …………………………………………... Kết
quả xem xét sau khi bổ sung:………. Phương
thức kiểm tra áp dụng cho lô hàng: □
Kiểm tra thông thường □
Kiểm tra chặt □ Kiểm tra giảm |
Vào sổ số.................., ngày....tháng...năm....
........ ĐẠI DIỆN CƠ QUAN (*) (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
Xác
nhận của Cơ quan Hải quan
( Trong trường hợp lô hàng không được nhập khẩu)
Lô
hàng không được nhập khẩu vào Việt Nam vì lý
do:....................................
| ................, ngày
…...tháng…..năm ……. Hải quan cửa khẩu............................. (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
____________________
(*) Đăng ký theo mẫu này được thể hiện trên 2 mặt giấy
khổ A4;
(**) Tên cơ quan kiểm dịch và kiểm tra an toàn thực
phẩm;
(***) Phải có đủ các tiêu chí theo đúng thứ tự và khai
các tiêu chí thích hợp đối với lô hàng;
(****) Cam kết này chỉ ghi khi đăng ký kiểm dịch và
kiểm tra an toàn thực phẩm đối với hàng hóa nhập khẩu
Lưu ý: Cá nhân đăng ký không có dấu phải ghi rõ thông tin Số
CMTND/căn cước/số định danh cá nhân
Phụ lục IIa
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH
VÀ KIỂM TRA AN TOÀN THỰC PHẨM HÀNG
HÓA CÓ NGUỒN GỐC THỰC VẬT NHẬP KHẨU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 30 /2017/TT-BNNPTNT ngày 29 tháng 12 năm 2017
của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (TÊN CƠ QUAN KIỂM TRA) -------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| ...............,
ngày…tháng…năm.......... |
GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH VÀ KIỂM TRA AN TOÀN
THỰC PHẨM HÀNG HÓA CÓ NGUỒN GỐC THỰC VẬT NHẬP KHẨU
Số: ........
Cấp cho: .....................................................................................................................
Địa chỉ:
.......................................................................................................................
Là chủ sở hữu (hoặc người đại diện) lô hàng
sau:
STT | Tên thương mại | Tên khoa học | Số lượng/trọng lượng | Phương tiện vận chuyển | Nơi đi | Nơi đến |
| | | | | | |
Tên, địa chỉ tổ chức, cá nhân xuất
khẩu:........................................................................
...................................................................................................................................
Nước xuất
khẩu...........................................................................................................
Cơ sở sản
xuất:......................................Mã số (nếu
có).............:...........................
Địa
chỉ:..................................................................................................................
Cửa khẩu nhập.............................................................................................................
CHỨNG NHẬN
□ Lô hàng trên đã được kiểm tra và chưa phát hiện đối
tượng kiểm dịch thực vật, đối tượng phải kiểm soát của Việt Nam.
□ Lô hàng trên đã được kiểm tra và Phát hiện loài
………………………. là đối tượng kiểm dịch thực vật, đối tượng phải kiểm soát của Việt
Nam. Lô hàng đã được xử ký đảm bảo tiêu diệt triệt để sinh vật gây hại trên.
□ Lô hàng trên đã được kiểm tra và phát hiện sinh vật
gây hại lạ. Lô hàng đã được xử ký đảm bảo tiêu diệt triệt để sinh vật gây hại
lạ.
□ Lô hàng trên có kết quả kiểm tra hồ sơ, ngoại quan
đáp ứng yêu cầu về an toàn thực phẩm (ATTP).
□ Lô hàng trên có kết quả kiểm tra, kiểm nghiệm đáp
ứng yêu cầu về an toàn thực phẩm (ATTP).
QUY ĐỊNH MỘT SỐ ĐIỀU KIỆN TRONG KHI GỬI VÀ NHẬN HÀNG:
□ Lô hàng được phép sử dụng tại địa điểm quy định
trên;
□ Báo ngay cho cơ quan kiểm dịch thực vật (KDTV)/Bảo
vệ thực vật (BVTV) nơi gần nhất khi phát hiện đối tượng KDTV, đối tượng phải
kiểm soát của Việt Nam (trong quá trình bốc dỡ, vận chuyển, sử dụng
...);
□ Điều kiện khác:
....................................................................................
Giấy này được cấp căn cứ vào:
□ Giấy phép KDTV nhập khẩu số ............. ngày
......./....../.........
□ Giấy đăng ký kiểm dịch và kiểm tra ATTP hàng hóa có
nguồn gốc thực vật nhập khẩu;
□ Giấy chứng nhận KDTV của nước xuất khẩu;
□ Kết quả kiểm tra, phân tích giám định trong phòng
thí nghiệm KDTV;
□ Kết quả phân tích chỉ tiêu ATTP của tổ chức đánh giá
sự phù hợp được chỉ định (trường hợp lấy mẫu kiểm tra);
□ Dấu xử lý vật liệu đóng gói của nước xuất khẩu;
□ Căn cứ khác:
......................................................
| THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng
dấu) |
___________________
Ghi chú: Nghiêm
cấm chở hàng đến địa điểm khác nếu không được phép của cơ quan kiểm dịch và
kiểm tra an toàn thực phẩm.