trogiupluat.vn

STT

Nội dung

1

Mẫu số 3.1. Phiếu B1 - Thông tin chung về hộ gia đình

2

Mẫu số 3.2. Phiếu B2 - Thông tin hộ gia đình về các chỉ tiêu nhu cầu xã hội cơ bản

3

Mẫu số 3.3. Bảng quy ước điểm Phiếu B1

4

Mẫu số 3.4. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực thành thị

5

Mẫu số 3.5. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực nông thôn đồng bằng sông Hồng

6

Mẫu số 3.6. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực nông thôn trung du và miền núi phía Bắc

7

Mẫu số 3.7. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực nông thôn Bắc Trung Bộ và duyên hải miền Trung

8

Mẫu số 3.8. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực nông thôn Tây Nguyên

9

Mẫu số 3.9. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực nông thôn Đông Nam Bộ

10

Mẫu số 3.10. Bảng chấm điểm phiếu B1 khu vực nông thôn đồng bằng sông Cửu Long

11

Mẫu số 3.11. Bảng điểm chỉ tiêu dinh dưỡng

Khu vực (Thành thị: 1; Nông thôn: 2):

Dân tộc (ghi theo mã TCTK)

Tỉnh/thành phố: ………………………….…

Xã/phường/thị trấn: …………….……

Quận/huyện/thị xã/thành phố: …………...

Thôn/tổ dân phố: …….………………...

Họ và tên chủ hộ: ………………………….

Số CCCD/CMND:

Mã hộ

Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát

Hộ nghèo

□

Hộ cận nghèo

□

Hộ không nghèo

□

I. Vật liệu chính của cột nhà/căn hộ (Đánh dấu X)

10. Máy điều hòa nhiệt độ

1. Bê tông cốt thép

11. Máy giặt, sấy quần áo

2. Gạch/đá

12. Bình tắm nước nóng

3. Sắt/thép/gỗ bền chắc

13. Lò vi sóng, lò nướng

4. Khác, ghi rõ: …………………...……

14. Điện thoại cố định/di động

II. Vật liệu chính của mái nhà/căn hộ (Đánh dấu X)

X. Diện tích đất đai (ghi theo m²)

1. Bê tông cốt thép

1. Diện tích ao, vườn liền kề đất ở

2. Ngói (xi măng, đất nung)

2. Diện tích trồng cây hằng năm

3. Tấm lợp kim loại chuyên dụng

3. Diện tích đất cây lâu năm

4. Khác, ghi rõ: ……………..…………

4. Diện tích mặt nước

III. Vật liệu chính của tường/bao che nhà/căn hộ

(Đánh dấu X)

5. Diện tích đất rừng

XI. Chăn nuôi (ghi số lượng con)

1. Bê tông cốt thép

1. Số lượng trâu, bò, ngựa

2. Gạch/đá

2. Số lượng lợn, dê, cừu

3. Gỗ/kim loại bền chắc

3. Số lượng gà, vịt, ngan, ngỗng, chim

4. Khác, ghi rõ: ………………...………

4. Khác, ghi rõ: ………………...………

IV. Diện tích nhà ở (ghi theo m²)

XII. Hộ nuôi, trồng thủy sản (Đánh dấu X)

V. Loại nhà tiêu đang sử dụng (Đánh dấu X)

XIII. Nguyên nhân hộ còn khó khăn (Đánh dấu X)

1. Tự hoại/bán tự hoại

1. Không có đất sản xuất

2. Thấm dội nước (Suilabh), cải tiến có ống thông hơi (VIP), hố xí đào có bệ ngồi, hai ngăn

2. Không có vốn

3. Khác, ghi rõ…………

3. Không có lao động

VI. Nguồn điện đang sử dụng (Đánh dấu X)

4. Không có công cụ/phương tiện sản xuất

1. Điện lưới

5. Không biết làm ăn

2. Điện máy phát

6. Không có kỹ năng lao động, sản xuất

3. Loại điện khác

7. Có người ốm đau, bệnh nặng

4. Chưa có điện

8. Khác, ghi rõ………………………………

VII. Số điện tiêu thụ bình quân hộ/tháng (ghi theo KW)

XIV. Các chính sách hỗ trợ (Đánh dấu X)

Đang hưởng

Nhu cầu

VIII. Nước sinh hoạt (Đánh dấu X)

1. Hỗ trợ y tế

1. Nước máy, nước đóng chai/bình, nước mua

2. Hỗ trợ giáo dục

2. Nước giếng khoan

3. Hỗ trợ học nghề

3. Nước giếng đào được bảo vệ, nước khe/mó được bảo vệ

4. Hỗ trợ việc làm

4. Khác, ghi rõ

5. Hỗ trợ nhà ở

IX. Các tài sản lâu bền trong hộ (Ghi số lượng)

6. Hỗ trợ nước sạch và vệ sinh môi trường

1. Ô tô

2. Xe máy, xe có động cơ

7. Hỗ trợ đất sản xuất

3. Tàu thuyền có động cơ

8. Hỗ trợ vay vốn tín dụng

4. Máy phát điện

9. Hỗ trợ sản xuất, sinh kế

5. Máy in, máy Fax

10. Hỗ trợ tiếp cận thông tin

6. Tivi màu

11. Hỗ trợ pháp lý

7. Dàn nghe nhạc các loại

12. Hỗ trợ tiền điện

8. Máy vi tính/Máy tính bảng

13. Khác, ghi rõ…………………

9. Tủ lạnh

TT

Họ tên

Quan hệ với chủ hộ

Ngày, tháng, năm sinh

Số căn cước công dân/ chứng minh nhân dân/ định danh cá nhân

Dân tộc (ghi theo mã của Tổng cục Thống kê)

Giới tính

Chiều cao (cm) Chỉ hỏi người dưới 16 tuổi

Cân nặng (kg) Chỉ hỏi người dưới 10 tuổi

Tình trạng đi học

Cấp học

Trình độ văn hóa

Trình độ đào tạo

Bảo hiểm y tế

Sử dụng internet

Đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng

Việc làm (mã 1 chuyển cột 16; mã 2, 3, 4, 5, 6 chuyển cột 18)

Loại việc làm

Việc làm công ăn lương

Đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

Người bị bệnh hiểm nghèo

Chỉ hỏi thành viên từ 15 tuổi trở lên

1

2

3

4

4a

4b

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

…

HỘ GIA ĐÌNH
(Ký, ghi rõ họ tên)

RÀ SOÁT VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

CHỈ TIÊU

TRẢ LỜI

ĐIỂM

GHI CHÚ

(đánh dấu x vào câu trả lời có và cho 10 điểm)

1

Việc làm

1.1

Hộ gia đình có ít nhất một người không có việc làm; hoặc có việc làm công ăn lương nhưng không có hợp đồng lao động

Cột 15, 17 phần B. Thông tin về thành viên hộ gia đình.

1.2

Hộ gia đình có tỷ lệ người phụ thuộc trong tổng số nhân khẩu lớn hơn 50%

Cột 4, 14 phần B. Thông tin về thành viên hộ gia đình.

2

Y tế

2.1

Hộ gia đình có ít nhất một trẻ em dưới 16 tuổi suy dinh dưỡng chiều cao theo tuổi hoặc suy dinh dưỡng cân nặng theo tuổi

Cột 4, 5, 6, 7 phần B. Thông tin về thành viên hộ gia đình và Mẫu số 3.11. Bảng điểm chỉ tiêu dinh dưỡng

2.2

Hộ gia đình có ít nhất một người từ đủ 6 tuổi trở lên hiện không có bảo hiểm y tế (Không tính đối tượng thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế)

Cột 4, 12 phần B. Thông tin về thành viên hộ gia đình.

3

Giáo dục

3.1

Hộ gia đình có ít nhất một người trong độ tuổi từ đủ 16 tuổi đến dưới 30 tuổi không tham gia các khóa đào tạo hoặc không có bằng cấp, chứng chỉ giáo dục đào tạo so với độ tuổi tương ứng

Cột 4, 8, 9, 10, 11 phần B. Thông tin về thành viên hộ gia đình.

3.2

Hộ gia đình có ít nhất 1 trẻ em từ đủ 3 tuổi đến dưới 16 tuổi không được học đúng bậc, cấp học phù hợp với độ tuổi

4

Nhà ở

4.1

Hộ gia đình đang sống trong ngôi nhà/căn hộ thuộc loại không bền chắc

Mục I, II, III phần A. Thông tin về hộ gia đình

4.2

Diện tích bình quân đầu người của hộ gia đình dưới 8m²

Mục IV phần A. Thông tin về hộ gia đình

5

Nước sinh hoạt và vệ sinh

5.1

Hộ gia đình không tiếp cận được nguồn nước sạch trong sinh hoạt

Mục VIII phần A. Thông tin về hộ gia đình

5.2

Hộ gia đình không sử dụng hố xí/nhà tiêu hợp vệ sinh

Mục V phần A. Thông tin về hộ gia đình

6

Tiếp cận thông tin

6.1

Hộ gia đình không có thành viên nào sử dụng dịch vụ internet

Cột 13 phần B. Thông tin về thành viên hộ gia đình.

6.2

Hộ gia đình không có phương tiện nào trong số các phương tiện phục vụ tiếp cận thông tin: phương tiện dùng chung (Tivi, radio, máy tính để bàn, điện thoại), phương tiện cá nhân (máy tính xách tay, máy tính bảng, điện thoại thông minh)

Mục IX phần A. Thông tin về hộ gia đình

Tổng điểm B2

HỘ GIA ĐÌNH
(Ký, ghi rõ họ tên)

RÀ SOÁT VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)

STT

Chỉ tiêu đánh giá

Nông thôn đồng bằng sông Hồng

Nông thôn trung du và miền núi phía Bắc

Nông thôn Bắc Trung Bộ và duyên hải miền Trung

Nông thôn Tây Nguyên

Nông thôn Đông Nam Bộ

Nông thôn đồng bằng sông Cửu Long

Thành thị

1. Số nhân khẩu trong hộ

Hộ có 1 người

105

90

90

95

100

100

125

Hộ có 2 người

95

80

75

75

80

90

110

Hộ có 3 người

75

65

60

65

55

80

90

Hộ có 4 người

60

45

40

50

30

60

75

Hộ có 5 người

45

35

25

40

15

45

60

Hộ có 6 người

35

25

15

25

5

35

50

Hộ có 7 người

30

20

0

15

0

25

40

2. Số người trong độ tuổi lao động (Không tính điểm đối với người không có khả năng lao động; người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng; người bị bệnh hiểm nghèo¹)

Hộ có 1 người

15

5

0

5

20

10

10

Hộ có 2 người

25

10

10

5

35

25

20

Hộ có 3 người

30

15

20

10

45

35

30

Hộ có 4 người

30

20

20

10

50

40

35

Hộ có từ 5 người trở lên

35

25

30

20

65

45

40

3. Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi hoặc người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng)

Không có người nào

0

10

0

15

0

0

5

Chỉ có 1 người

0

5

0

0

0

0

0

4. Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình

Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên

10

10

10

15

15

10

10

Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp

5

5

10

15

5

10

0

Có bằng sơ cấp nghề

0

0

10

15

5

0

0

5. Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua)

Công chức, viên chức

0

30

10

20

5

5

5

Làm việc có hợp đồng lao động

20

35

20

20

25

20

10

Làm thuê/làm công cho hộ gia đình/Tự sản xuất, kinh doanh

20

30

15

15

10

15

5

6. Lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

Có 1 người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

15

20

20

15

0

0

5

Có từ 2 người trở lên đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

35

35

30

35

40

35

20

7. Nhà ở

Vật liệu chính của tường/bao che nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc

5

10

10

5

5

5

5

Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc

0

0

0

0

5

5

5

8. Diện tích bình quân đầu người

Từ 20 m² đến dưới 30 m²

0

0

5

0

0

5

0

Từ 30 m² đến dưới 40 m²

10

5

5

0

0

10

5

Từ 40 m² trở lên

15

15

15

15

0

20

10

9. Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ

Từ 25 KW đến dưới 50 KW

0

5

5

10

15

0

5

Từ 50 KW đến dưới 100 KW

5

15

20

20

25

10

5

Từ 100 KW đến dưới 150 KW

10

25

25

20

30

15

15

Từ 150 KW trở lên

20

30

40

35

35

20

20

10. Nước sinh hoạt

Nước máy, nước đóng chai/bình, nước mua

5

5

5

0

15

0

10

Nước giếng khoan

5

5

5

10

5

5

5

Nước giếng đào được bảo vệ, nước khe/mó được bảo vệ

0

0

0

5

0

0

0

11. Nhà tiêu hợp vệ sinh

Hố xí tự hoại/bán tự hoại

5

5

5

10

10

10

10

12. Tài sản chủ yếu

Ô tô

55

50

55

30

60

60

55

1 xe máy, xe có động cơ

15

10

20

20

15

15

15

2 xe máy, xe có động cơ

25

20

30

25

20

25

20

Từ 3 xe máy, xe có động cơ trở lên

35

25

30

30

30

35

25

Tàu thuyền có động cơ

25

10

15

35

10

15

10

Máy in, máy fax

0

15

10

0

20

0

10

1 ti vi màu

0

0

5

0

0

0

0

Từ 2 ti vi màu trở lên

0

0

15

0

10

10

5

Dàn nghe nhạc các loại

5

10

0

15

5

5

5

Máy vi tính

5

10

10

15

5

5

5

Tủ lạnh

15

10

15

15

5

10

5

1 máy điều hòa nhiệt độ

10

0

10

0

5

15

10

Từ 2 máy điều hòa nhiệt độ trở lên

20

20

15

30

30

25

20

Máy giặt, sấy quần áo

10

15

15

25

10

10

10

Bình tắm nước nóng

10

15

10

15

10

5

5

Lò vi sóng, lò nướng

10

0

5

15

15

15

10

13. Đất đai

Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m² đến dưới 500 m²

0

5

0

0

0

0

0

Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 500 m² trở lên

5

10

5

5

5

5

5

Diện tích trồng cây hằng năm từ 5.000 m² trở lên

10

5

0

0

5

10

10

Diện tích đất cây lâu năm từ 1.000 m² đến dưới 5.000 m²

5

5

0

0

5

0

5

Diện tích đất cây lâu năm từ 5.000 m² trở lên

10

15

5

10

10

15

10

Diện tích mặt nước từ 500 m² đến dưới 5.000 m²

0

10

0

5

25

0

20

Diện tích mặt nước từ 5.000 m² trở lên

15

30

20

15

30

10

30

Diện tích đất rừng từ 5.000 m² đến dưới 10.000 m²

25

0

0

0

0

25

25

Diện tích đất rừng từ 10.000 m² trở lên

30

5

5

5

20

30

30

14. Chăn nuôi

Hộ có 1 con trâu, bò, ngựa

0

10

0

0

0

0

5

Hộ có 2 con trâu, bò, ngựa

0

20

10

0

5

0

10

Hộ có từ 3 con trâu, bò, ngựa trở lên

20

30

20

30

10

25

15

Hộ có từ 10 con lợn, dê, cừu trở lên

10

5

10

10

5

5

10

Hộ có từ 100 con gà, vịt, ngan, ngỗng, chim trở lên

10

15

10

5

5

15

15

Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản

5

5

0

0

5

0

10

15. Vùng

Đồng bằng sông Hồng

Gồm: Vĩnh Phúc, Bắc Ninh, Quảng Ninh, Hải Dương, Hưng Yên, Thái Bình, Hà Nam, Nam Định, Ninh Bình (9 tỉnh)

10

Trung du và miền núi phía Bắc

Gồm: Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn, Tuyên Quang, Lào Cai, Yên Bái, Thái Nguyên, Lạng Sơn, Bắc Giang, Phú Thọ, Điện Biên, Lai Châu, Sơn La, Hòa Bình (14 tỉnh)

0

Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung

Gồm: Thanh Hóa, Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Khánh Hòa, Ninh Thuận, Bình Thuận (13 tỉnh)

10

Tây Nguyên

Gồm: Kon Tum, Gia Lai, Đắk Lắk, Đắk Nông, Lâm Đồng (05 tỉnh)

15

Đông Nam Bộ

Gồm: Bình Phước, Tây Ninh, Bình Dương, Đồng Nai, Bà Rịa - Vũng Tàu (05 tỉnh)

20

Đồng bằng sông Cửu Long

Gồm: Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Trà Vinh, Vĩnh Long, Đồng Tháp, An Giang, Kiên Giang, Hậu Giang, Sóc Trăng, Bạc Liêu, Cà Mau (12 tỉnh)

15

Các thành phố trực thuộc trung ương

Gồm: TP. Hà Nội, TP. Hải Phòng, TP. Đà Nẵng, TP. Hồ Chí Minh, TP. Cần Thơ (05 thành phố)

25

Tỉnh/Thành phố: ………………………….

Xã/Phường/Thị trấn: ……………

Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố: ………..

Thôn/Tổ dân phố: …….…………

Họ và tên chủ hộ: ………………………..  Số CCCD/CMND:

Mã hộ

Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát

Hộ nghèo

□

Hộ cận nghèo

□

Hộ không nghèo

□

STT

ĐẶC TRƯNG HỘ

TRẢ LỜI
(đánh dấu X)

MỨC ĐIỂM

ĐIỂM

1

1. Số nhân khẩu trong hộ

Hộ có 1 người

125

Hộ có 2 người

110

Hộ có 3 người

90

Hộ có 4 người

75

Hộ có 5 người

60

Hộ có 6 người

50

Hộ có 7 người

40

2

Số người trong độ tuổi lao động (Không tính điểm đối với người không có khả năng lao động; người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng; người bị bệnh hiểm nghèo)

Hộ có 1 người

10

Hộ có 2 người

20

Hộ có 3 người

30

Hộ có 4 người

35

Hộ có từ 5 người trở lên

40

3

Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi hoặc người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng)

Không có người nào

5

Chỉ có 1 người

0

4

Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình

Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên

10

Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp

0

Có bằng sơ cấp nghề

0

5

Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua)

Công chức, viên chức

5

Làm việc có hợp đồng lao động

10

Làm thuê/làm công cho hộ gia đình/Tự sản xuất, kinh doanh

5

6

Lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

Có 1 người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

5

Có từ 2 người trở lên đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

20

7

Nhà ở

Vật liệu chính của tường/bao che nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc

5

Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc

5

8

Diện tích ở bình quân đầu người

Từ 20 m² đến dưới 30 m²

0

Từ 30 m² đến dưới 40 m²

5

Từ 40 m² trở lên

10

9

Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ

Từ 25 KW đến dưới 50 KW

5

Từ 50 KW đến dưới 100 KW

5

Từ 100 KW đến dưới 150 KW

15

Từ 150 KW trở lên

20

10

Nước sinh hoạt

Nước máy, nước đóng chai/bình, nước mua

10

Nước giếng khoan

5

Nước giếng đào được bảo vệ, nước khe/mó được bảo vệ

0

11

Nhà vệ sinh

Hố xí tự hoại/bán tự hoại

10

12

Tài sản chủ yếu

Ô tô

55

1 xe máy, xe có động cơ

15

2 xe máy, xe có động cơ

20

Từ 3 xe máy, xe có động cơ trở lên

25

Tàu thuyền có động cơ

10

Máy in, máy fax

10

1 ti vi màu

0

Từ 2 ti vi màu trở lên

5

Dàn nghe nhạc các loại

5

Máy vi tính

5

Tủ lạnh

5

1 máy điều hòa nhiệt độ

10

Từ 2 máy điều hòa nhiệt độ trở lên

20

Máy giặt, sấy quần áo

10

Bình tắm nước nóng

5

Lò vi sóng, lò nướng

10

13

Đất đai

Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m² đến dưới 500 m²

0

Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 500 m² trở lên

5

Diện tích trồng cây hằng năm từ 5.000 m² trở lên

10

Diện tích đất cây lâu năm từ 1.000 m² đến dưới 5.000 m²

5

Diện tích đất cây lâu năm từ 5.000 m² trở lên

10

Diện tích mặt nước từ 500 m² đến dưới 5.000 m²

20

Diện tích mặt nước từ 5.000 m² trở lên

30

Diện tích đất rừng từ 5.000 m² đến dưới 10.000 m²

25

Diện tích đất rừng từ 10.000 m² trở lên

30

14

Chăn nuôi

Hộ có 1 con trâu, bò, ngựa

5

Hộ có 2 con trâu, bò, ngựa

10

Hộ có từ 3 con trâu, bò, ngựa trở lên

15

Hộ có từ 10 con lợn, dê, cừu trở lên

10

Hộ có từ 100 con gà, vịt, ngan, ngỗng, chim trở lên

15

Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản

10

15

Vùng

Đồng bằng sông Hồng

10

Trung du và miền núi phía Bắc

0

Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung

10

Tây Nguyên

15

Đông Nam Bộ

20

Đồng bằng sông Cửu Long

15

Các thành phố trực thuộc trung ương

25

HỘ GIA ĐÌNH
(Ký, ghi rõ họ tên)

RÀ SOÁT VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Tổng điểm B1

Tỉnh/Thành phố: ………………………….

Xã/Phường/Thị trấn: ……………

Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố: ………..

Thôn/Tổ dân phố: …….…………

Họ và tên chủ hộ: ………………………..     Số CCCD/CMND:

Mã hộ

Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát

Hộ nghèo

□

Hộ cận nghèo

□

Hộ không nghèo

□

STT

ĐẶC TRƯNG HỘ

TRẢ LỜI
(đánh dấu X)

MỨC ĐIỂM

ĐIỂM

1

1. Số nhân khẩu trong hộ

Hộ có 1 người

105

Hộ có 2 người

95

Hộ có 3 người

75

Hộ có 4 người

60

Hộ có 5 người

45

Hộ có 6 người

35

Hộ có 7 người

30

2

Số người trong độ tuổi lao động (Không tính điểm đối với người không có khả năng lao động; người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng; người bị bệnh hiểm nghèo)

Hộ có 1 người

15

Hộ có 2 người

25

Hộ có 3 người

30

Hộ có 4 người

30

Hộ có từ 5 người trở lên

35

3

Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi hoặc người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng)

Không có người nào

0

Chỉ có 1 người

0

4

Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình

Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên

10

Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp

5

Có bằng sơ cấp nghề

0

5

Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua)

Công chức, viên chức

0

Làm việc có hợp đồng lao động

20

Làm thuê/làm công cho hộ gia đình/Tự sản xuất, kinh doanh

20

6

Lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

Có 1 người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

15

Có từ 2 người trở lên đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

35

7

Nhà ở

Vật liệu chính của tường/bao che nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc

5

Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc

0

8

Diện tích ở bình quân đầu người

Từ 20 m² đến dưới 30 m²

0

Từ 30 m² đến dưới 40 m²

10

Từ 40 m² trở lên

15

9

Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ

Từ 25 KW đến dưới 50 KW

0

Từ 50 KW đến dưới 100 KW

5

Từ 100 KW đến dưới 150 KW

10

Từ 150 KW trở lên

20

10

Nước sinh hoạt

Nước máy, nước đóng chai/bình, nước mua

5

Nước giếng khoan

5

Nước giếng đào được bảo vệ, nước khe/mó được bảo vệ

0

11

Nhà vệ sinh

Hố xí tự hoại/bán tự hoại

5

12

Tài sản chủ yếu

Ô tô

55

1 xe máy, xe có động cơ

15

2 xe máy, xe có động cơ

25

Từ 3 xe máy, xe có động cơ trở lên

35

Tàu thuyền có động cơ

25

Máy in, máy fax

0

1 ti vi màu

0

Từ 2 ti vi màu trở lên

0

Dàn nghe nhạc các loại

5

Máy vi tính

5

Tủ lạnh

15

1 máy điều hòa nhiệt độ

10

Từ 2 máy điều hòa nhiệt độ trở lên

20

Máy giặt, sấy quần áo

10

Bình tắm nước nóng

10

Lò vi sóng, lò nướng

10

13

Đất đai

Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 300 m² đến dưới 500 m²

0

Diện tích ao, vườn liền kề đất ở từ 500 m² trở lên

5

Diện tích trồng cây hằng năm từ 5.000 m² trở lên

10

Diện tích đất cây lâu năm từ 1.000 m² đến dưới 5.000 m²

5

Diện tích đất cây lâu năm từ 5.000 m² trở lên

10

Diện tích mặt nước từ 500 m² đến dưới 5.000 m²

0

Diện tích mặt nước từ 5.000 m² trở lên

15

Diện tích đất rừng từ 5.000 m² đến dưới 10.000 m²

25

Diện tích đất rừng từ 10.000 m² trở lên

30

14

Chăn nuôi

Hộ có 1 con trâu, bò, ngựa

0

Hộ có 2 con trâu, bò, ngựa

0

Hộ có từ 3 con trâu, bò, ngựa trở lên

20

Hộ có từ 10 con lợn, dê, cừu trở lên

10

Hộ có từ 100 con gà, vịt, ngan, ngỗng, chim trở lên

10

Hộ gia đình có nuôi trồng thủy sản

5

HỘ GIA ĐÌNH
(Ký, ghi rõ họ tên)

RÀ SOÁT VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Tổng điểm B1

Tỉnh/Thành phố: ………………………….

Xã/Phường/Thị trấn: ……………

Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố: ………..

Thôn/Tổ dân phố: …….…………

Họ và tên chủ hộ: ………………………..     Số CCCD/CMND:

Mã hộ

Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát

Hộ nghèo

□

Hộ cận nghèo

□

Hộ không nghèo

□

STT

ĐẶC TRƯNG HỘ

TRẢ LỜI
(đánh dấu X)

MỨC ĐIỂM

ĐIỂM

1

1. Số nhân khẩu trong hộ

Hộ có 1 người

90

Hộ có 2 người

80

Hộ có 3 người

65

Hộ có 4 người

45

Hộ có 5 người

35

Hộ có 6 người

25

Hộ có 7 người

20

2

Số người trong độ tuổi lao động (Không tính điểm đối với người không có khả năng lao động; người khuyết tật đang hưởng trợ cấp hằng tháng; người bị bệnh hiểm nghèo)

Hộ có 1 người

5

Hộ có 2 người

10

Hộ có 3 người

15

Hộ có 4 người

20

Hộ có từ 5 người trở lên

25

3

Số người phụ thuộc ((1) trẻ em dưới 16 tuổi; (2) người cao tuổi hoặc người khuyết tật đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng)

Không có người nào

10

Chỉ có 1 người

5

4

Bằng cấp cao nhất của thành viên hộ gia đình

Có bằng cao đẳng hoặc đại học trở lên

10

Có bằng trung cấp nghề hoặc trung học chuyên nghiệp

5

Có bằng sơ cấp nghề

0

5

Hộ có ít nhất 1 người đang làm việc phi nông nghiệp (làm việc từ 3 tháng trở lên trong 12 tháng qua)

Công chức, viên chức

30

Làm việc có hợp đồng lao động

35

Làm thuê/làm công cho hộ gia đình/Tự sản xuất, kinh doanh

30

6

Lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

Có 1 người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

20

Có từ 2 người trở lên đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng hoặc trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng

35

7

Nhà ở

Vật liệu chính của tường/bao che nhà là bê tông; gạch/đá; xi măng; gỗ bền chắc

10

Vật liệu chính của cột nhà là bê tông cốt thép; gạch/đá; sắt/thép/gỗ bền chắc

0

8

Diện tích ở bình quân đầu người

Từ 20 m² đến dưới 30 m²

0

Từ 30 m² đến dưới 40 m²

5

Từ 40 m² trở lên

15

9

Tiêu thụ điện bình quân 1 tháng cả hộ

Từ 25 KW đến dưới 50 KW

5

Từ 50 KW đến dưới 100 KW

15

Từ 100 KW đến dưới 150 KW

25

Từ 150 KW trở lên

30

10

Nước sinh hoạt

Nước máy, nước đóng chai/bình, nước mua

5

Nước giếng khoan

5

Nước giếng đào được bảo vệ, nước khe/mó được bảo vệ

0

11

Nhà vệ sinh

Hố xí tự hoại/bán tự hoại

5

12

Tài sản chủ yếu

Ô tô

50

1 xe máy, xe có động cơ

10

2 xe máy, xe có động cơ