trogiupluat.vn

CƠ SỞ TIÊM CHỦNG
……………………..
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19

Không □

Có □

2. Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển

Không □

Có □

3. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào

Không □

Có □

4. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi

Không □

Có □

5. Mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính ở tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu…

Không □

Có □

6. Nghe tim, phổi bất thườngi

Không □

Có □

7. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (ghi rõ tác nhân dị ứng:................................)

Không □

Có □

8. Các chống chỉ định/trì hoãn khácii (nếu có, ghi rõ)

...............................................................................................................................

Không □

Có □

- Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường và KHÔNG có chống chỉ định tiêm vắc xin theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

□

- Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ bất thường tại mục 1

□

- Trì hoãn tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại mục 2

□

- Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 3, 4

□

- Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng tại bệnh viện: Khi CÓ bất thường tại mục 5, 6, 7

□

Thời gian: ….. giờ ….. phút, ngày …..tháng….. năm …..
Người thực hiện sàng lọc
(ký, ghi rõ họ và tên)