PHỤ LỤC
MỘT SỐ BIỂU MẪU
(Ban hành kèm theo Quy chế thực hiện cơ chế một cửa, cơ chế một cửa liên
thông tại cơ quan hành chính nhà nước ở địa phương tại Quyết định số
09/2015/QĐ-TTg ngày 25 tháng 3 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ)
Mẫu số 01 | Mẫu
phiếu hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ |
Mẫu số 02 | Mẫu
sổ theo dõi hồ sơ |
Mẫu số 03 | Mẫu
giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả |
Mẫu số 04 | Mẫu
phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ |
Mẫu
số 01
TÊN CƠ QUAN BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------ |
Số:…… /HDHS | …………, ngày …… tháng …… năm…… |
PHIẾU
HƯỚNG DẪN HOÀN THIỆN HỒ SƠ
Hồ sơ
của:..................................................................................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:
...................................................................................................................................
Địa
chỉ:.......................................................................................................................
Số điện thoại………………………………
Email:........................................................
Yêu cầu hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:
1..........................................................
2..........................................................
3..........................................................
4..........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, ông
(bà) liên hệ với ………………… số điện thoại………………… để được hướng dẫn./.
| NGƯỜI HƯỚNG DẪN (Ký và ghi rõ họ tên) |
Mẫu
số 02
TÊN CƠ QUAN BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ ------------ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------- |
SỔ
THEO DÕI HỒ SƠ
TT | Mã hồ sơ | Tên TTHC | Số lượng hồ sơ (bộ) | Tên cá nhân, tổ chức | Địa chỉ, số điện thoại | Cơ quan chủ trì giải quyết | Ngày, tháng, năm | Trả kết quả | Ghi chú |
Nhận hồ sơ | Hẹn trả kết quả | Chuyển hồ sơ đến cơ quan giải quyết | Nhận kết quả từ cơ quan giải quyết | Ngày, tháng, năm | Ký nhận | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
Ghi chú:
Sổ theo dõi hồ sơ được lập theo từng lĩnh vực hoặc nhóm lĩnh vực tại Bộ phận
tiếp nhận và trả kết quả.
Mẫu
số 03
TÊN CƠ QUAN BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------ |
Số:……/TNHS | …………, ngày …… tháng …… năm…… |
GIẤY
TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ
Mã hồ sơ:……
(Liên: Lưu/giao khách hàng)
Bộ phận tiếp nhận và trả kết
quả...................................................................................
Tiếp nhận hồ sơ của:.....................................................................................................
Địa chỉ:
..........................................................................................................................
Số điện thoại: ………………………………… Email:......................................................
Nội dung yêu cầu giải
quyết:.........................................................................................
1. Thành phần hồ sơ nộp gồm:
1......................................................................
2......................................................................
3......................................................................
4......................................................................
........................................................................
........................................................................
2. Số lượng hồ sơ:…………(bộ)
3. Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định
là:…………ngày
4. Thời gian nhận hồ sơ: ….giờ.... phút, ngày ...
tháng …năm….
5. Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ:… giờ....
phút, ngày….tháng….năm….
6. Đăng ký nhận kết quả tại:……………
Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số:………………… Số thứ tự……………
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên) | NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
- Giấy tiếp nhận và hẹn trả kết quả được lập thành 2
liên; một liên chuyển kèm theo Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ và
được lưu tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả; một liên giao cho cá nhân, tổ
chức nộp hồ sơ;
- Cá nhân, tổ chức có thể đăng ký nhận kết quả tại Bộ
phận tiếp nhận và trả kết quả hoặc tại nhà (trụ sở tổ chức) qua dịch vụ bưu
chính.
Mẫu số 04
TÊN CƠ QUAN BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ TRẢ KẾT QUẢ ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------ |
Số:……/KSGQHS | …………, ngày …… tháng …… năm…… |
PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ
TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ
Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả số: ………
(Chuyển kèm theo Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết
hồ sơ này)
Cơ quan (bộ phận) giải quyết hồ
sơ:............................................................................
Cơ quan phối hợp giải quyết hồ
sơ:.............................................................................
TÊN CƠ QUAN | THỜI GIAN GIAO, NHẬN HỒ SƠ | KẾT QUẢ GIẢI QUYẾT HỒ SƠ (Trước hạn/đúng hạn/quá hạn) | GHI CHÚ |
1. Giao: Bộ phận TN&TKQ 2.
Nhận:………… | …giờ…phút, ngày … tháng … năm.... | | |
Người giao (Ký và ghi rõ họ tên) | Người nhận (Ký và ghi rõ họ tên) | | |
1. Giao:…………. 2.
Nhận: ………… | …giờ…phút, ngày … tháng … năm.... | | |
Người giao (Ký và ghi rõ họ tên) | Người nhận (Ký và ghi rõ họ tên) | | |
1. Giao: ………… 2.
Nhận: ………… | …giờ…phút, ngày … tháng … năm.... | | |
Người giao (Ký và ghi rõ họ tên) | Người nhận (Ký và ghi rõ họ tên) | | |
…… | …… | | |
…… | …… | | |
…… | …… | | |
1. Giao:………… 2. Nhận: Bộ
phận TN&TKQ | …giờ…phút, ngày … tháng … năm.... | | |
Người giao (Ký và ghi rõ họ tên) | Người nhận (Ký và ghi rõ họ tên) | | |
Ghi chú:
- Trường hợp hồ sơ được chuyển qua dịch vụ bưu chính
thì thời gian giao, nhận hồ sơ và việc ký nhận thể hiện trong hóa đơn của cơ
quan Bưu chính;
- Kết quả giải quyết hồ sơ do bên nhận ghi khi nhận
bàn giao hồ sơ.