PHỤ LỤC
CÁC MẪU BIÊN BẢN VÀ QUYẾT ĐỊNH SỬ DỤNG
TRONG XỬ PHẠT VI PHẠM HÀNH CHÍNH VỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Nghị định số 96/2011/NĐ-CP ngày 21 tháng 10 năm 2011 của
Chính phủ)
1. Mẫu biên bản số
01: Biên bản vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh.
2. Mẫu biên bản số
02: Biên bản tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính.
3. Mẫu biên bản số
03: Biên bản khám người theo thủ tục hành chính.
4. Mẫu biên bản số
04: Biên bản khám phương tiện vận tải, đồ vật theo thủ tục hành chính.
5. Mẫu biên bản số
05: Biên bản khám nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính.
6. Mẫu biên bản số
06: Biên bản tịch thu tang vật, phương tiện sử dụng để vi phạm hành chính.
7. Mẫu biên bản số
07: Biên bản tạm giữ giấy tờ, tang vật, phương tiện để bảo đảm thi hành quyết
định xử phạt.
8. Mẫu quyết định
số 01: Quyết định tạm giữ người theo thủ tục hành chính.
9. Mẫu quyết định
số 02: Quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính.
10. Mẫu quyết định
số 03: Quyết định khám người theo thủ tục hành chính.
11. Mẫu quyết định
số 04: Quyết định khám nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính.
12. Mẫu quyết định
số 05: Quyết định xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh (theo thủ
tục đơn giản).
13. Mẫu quyết định
số 06: Quyết định xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh.
14. Mẫu quyết định
số 07: Quyết định cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính về
khám bệnh, chữa bệnh.
15. Mẫu quyết định
số 08: Quyết định áp dụng các biện pháp khắc phục hậu quả do vi phạm hành chính
trong trường hợp không áp dụng xử phạt về khám bệnh, chữa bệnh.
Mẫu biên bản số 01
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /BB-VPHC2 | A3 …..,
ngày ….. tháng ….. năm ….. |
BIÊN BẢN
Vi phạm hành chính
về khám bệnh, chữa bệnh
Hôm nay, hồi …………
giờ … ngày ... tháng … năm ………. tại ...............................................
;
Chúng tôi gồm:4
1.
…………………………………………… Chức vụ:
.................................................................. ;
2.
…………………………………………… Chức vụ:
.................................................................. ;
Với sự chứng kiến
của:5
1.
……………………………………………… Nghề nghiệp:
........................................................ ;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
2.
……………………………………………… Nghề nghiệp: ........................................................
;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
Tiến hành lập biên
bản vi phạm hành chính về 6
.............................................................. đối với:
Ông (bà)/tổ chức:7
.................................................................................................................
Nghề nghiệp (lĩnh
vực hoạt động): ..........................................................................................
;
Địa chỉ:
.................................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số: ..............................................
Cấp ngày:
………………………………. tại
..............................................................................
;
Đã có các hành vi
vi phạm hành chính như sau: 8
.....................................................................
.............................................................................................................................................
Các hành vi trên
đã vi phạm vào điểm …… khoản … Điều … Nghị định số ……… quy định về xử phạt vi
phạm hành chính 9
Người bị thiệt
hại/tổ chức bị thiệt hại: 10
Ông (bà)/tổ chức:
.................................................................................................................
;
Địa chỉ:
................................................................................................................................
;
Giấy chứng minh
nhân dân/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số:
..............................................
Cấp ngày:
…………………………….. Nơi cấp: ........................................................................
;
Ý kiến trình bày
của người vi phạm hành chính/đại diện tổ chức vi phạm hành chính:
..................
.............................................................................................................................................
Ý kiến trình bày
của người làm chứng:
...................................................................................
.............................................................................................................................................
Ý kiến trình bày
của người/đại diện tổ chức bị thiệt hại do vi phạm hành chính gây ra (nếu có)
....
.............................................................................................................................................
Người có thẩm
quyền đã yêu cầu ……………………………. đình chỉ ngay hành vi vi phạm.
Các biện pháp ngăn
chặn vi phạm hành chính được áp dụng gồm:
.............................................................................................................................................
Chúng tôi tạm giữ
những tang vật, phương tiện, vi phạm hành chính và giấy tờ sau để chuyển về: ..
để cấp có thẩm quyền giải quyết.
STT | Tên tang vật, phương tiện, giấy tờ bị
tạm giữ | Số lượng | Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ, tình
trạng 11 | Ghi chú 12 |
| | | | |
Ngoài những tang
vật, phương tiện, giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Yêu cầu ………………… vi
phạm có mặt tại 13 ….. lúc ….. giờ ….. ngày ….. tháng ….. năm ……..
để giải quyết vụ vi phạm.
Biên bản được lập
thành ….. bản có nội dung và giá trị như nhau, và được giao cho người vi
phạm/đại diện tổ chức vi phạm một bản, một bản gửi báo cáo người có thẩm quyền
xử phạt và …….. 14 .........................................
Sau khi đọc lại
biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì
khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
Ý kiến bổ sung
khác (nếu có): 15
.............................................................................................
Biên bản này gồm:
….. trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào từng trang.
NGƯỜI
VI PHẠM (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM) (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC BỊ THIỆT HẠI) (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI
CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN XỬ PHẠT VI PHẠM HÀNH CHÍNH16 (Ký, ghi rõ họ tên) |
Lý do người vi
phạm, đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản: 17 .........................................
.............................................................................................................................................
Lý do người bị
thiệt hại, đại diện tổ chức bị thiệt hại không ký biên bản:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.
4 Họ tên, chức vụ
người lập biên bản.
5 Họ và tên người
làm chứng, nếu đại diện cho chính quyền phải ghi rõ tên cấp chính quyền.
6 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
7 Nếu là tổ chức
ghi rõ: tên tổ chức vi phạm; họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi
phạm; lĩnh vực hoạt động; địa chỉ trụ sở chính; quyết định thành lập hoặc đăng
ký kinh doanh. Nếu là cá nhân ghi họ tên, nghề nghiệp, địa chỉ thường trú
(người nước ngoài ghi địa chỉ tạm trú tại Việt Nam) và giấy chứng minh nhân
dân.
8 Ghi cụ thể giờ,
ngày, tháng, năm, địa điểm xảy ra vi phạm; mô tả hành vi vi phạm.
9 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
10 Nếu là tổ chức
ghi rõ: tên tổ chức vi phạm; họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi
phạm; lĩnh vực hoạt động; địa chỉ trụ sở chính; quyết định thành lập hoặc đăng
ký kinh doanh. Nếu là cá nhân ghi họ tên, nghề nghiệp, địa chỉ thường trú
(người nước ngoài ghi địa chỉ tạm trú tại Việt Nam) và giấy chứng minh nhân
dân.
11 Nếu là phương
tiện ghi thêm số đăng ký.
12 Ghi rõ tang vật,
phương tiện có được niêm phong không; nếu có niêm phong thì trên niêm phong
phải có chữ ký của người vi phạm và người chứng kiến đại diện cho gia đình, tổ
chức hoặc đại diện chính quyền … (nếu có).
13 Ghi rõ địa chỉ
trụ sở nơi cá nhân, tổ chức vi phạm phải có mặt.
14 Ghi cụ thể những
người, tổ chức được giao biên bản.
15 Ghi cụ thể ý kiến
khác nếu có, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên.
16 Người lập biên
bản không có thẩm quyền xử phạt thì phải trình thủ trưởng của mình là người có
thẩm quyền xử phạt ký, đóng dấu.
17 Người lập biên
bản phải ghi rõ lý do những người này từ chối ký biên bản.
Mẫu biên bản số 02
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /BB-TGTVPT2 | A3......., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
BIÊN BẢN
Tạm giữ tang vật,
phương tiện vi phạm hành chính
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều ….
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4 ;
Căn cứ Quyết định
tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính số ……… ngày ………. tháng ……..
năm ……. do5 ……………. chức vụ
........................................................................................................
ký;
Để có cơ sở xác
minh thêm vụ việc vi phạm hành chính/hoặc ngăn chặn ngay hành vi vi phạm hành
chính,
Hôm nay, hồi …………
giờ … ngày ... tháng … năm ………. tại
................................................
Chúng tôi gồm:6
1.
…………………………………………… Chức vụ:
.................................................................. ;
2.
…………………………………………… Chức vụ: ..................................................................
;
Người/tổ chức vi
phạm hành chính là:
Ông (bà)/tổ chức:7
................................................................................................................
;
Nghề nghiệp (lĩnh
vực hoạt động): ..........................................................................................
;
Địa chỉ:
................................................................................................................................
;
Giấy chứng minh
nhân dân/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số:
..............................................
Ngày cấp: ………………..
Nơi cấp:
........................................................................................
;
Với sự chứng kiến
của:8
1.
……………………………………………… Nghề nghiệp: ........................................................
;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
2.
……………………………………………… Nghề nghiệp:
........................................................ ;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
Tiến hành lập biên
bản tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, gồm:
STT | Tên tang vật, phương tiện bị tạm giữ | Số lượng | Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ, tình
trạng tang vật, phương tiện 9 | Ghi chú 10 |
| | | | |
Ngoài những tang
vật, phương tiện nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Biên bản được lập
thành hai bản có nội dung và giá trị như nhau. Một bản được giao cho cá nhân,
đại diện tổ chức vi phạm.
Biên bản này gồm:
….. trang, được cá nhân/đại diện tổ chức vi phạm, người làm chứng, người lập
biên bản ký xác nhận vào từng trang.
Sau khi đọc lại
biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác
và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
Ý kiến bổ sung
khác (nếu có): 11
.............................................................................................
.............................................................................................................................................
| NGƯỜI
RA QUYẾT ĐỊNH TẠM GIỮ (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI
VI PHẠM (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM) (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) |
| NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) |
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Ghi họ tên, chức
vụ của người ký quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính.
6 Họ tên, chức vụ
người lập biên bản.
7 Ghi tên, địa chỉ,
………. của cá nhân, tổ chức vi phạm hành chính; nếu tổ chức thì ghi thêm họ tên,
chức vụ của người đại diện.
8 Họ và tên người
làm chứng, nếu đại diện cho chính quyền phải ghi rõ tên cấp chính quyền.
9 Nếu là phương
tiện phải ghi số đăng ký.
10 Ghi rõ tang vật,
phương tiện có được niêm phong không, nếu có niêm phong thì trên niêm phong
phải có chữ ký của người vi phạm, có sự chứng kiến của đại diện gia đình, đại
diện tổ chức hay đại diện chính quyền không, nếu không có phải ghi rõ có sự
chứng kiến của ông (bà) …
11 Ghi cụ thể ý kiến
khác nếu có, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên.
Mẫu biên bản số 03
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /BB-KN2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
BIÊN BẢN
Khám người theo
thủ tục hành chính
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều ……..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4
............................................................................................................................................
;
Căn cứ Quyết định
khám người theo thủ tục hành chính số ……… ngày ……. tháng …….. năm ……. do5
……………. chức vụ
............................................................................................
ký hoặc căn cứ …………………6
Hôm nay, hồi …………
giờ … ngày ... tháng … năm ………. tại
................................................
Chúng tôi gồm:7
1.
…………………………………………… Chức vụ:
.................................................................. ;
2.
…………………………………………… Chức vụ:
.................................................................. ;
Với sự chứng kiến
của:8
1. ………………………………………………
Nghề nghiệp: ........................................................ ;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
2.
……………………………………………… Nghề nghiệp: ........................................................
;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
Tiến hành khám
người và lập biên bản về việc khám người đối với
Ông (bà)
……………………………. Năm sinh ..........................................................................
;
Nghề nghiệp:
........................................................................................................................
;
Địa chỉ:
................................................................................................................................
;
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………. Ngày cấp:
.............................................................
Cơ quan cấp:
.......................................................................................................................
;
Sau khi khám
người, chúng tôi thu giữ được những đồ vật, tài liệu, phương tiện vi phạm hành
chính như sau:
STT | Tên đồ vật, tài liệu, phương tiện | Số lượng | Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ | Ghi chú |
| | | | |
Việc khám kết thúc
vào hồi ……….. ngày ….. giờ ….. tháng ….. năm
.......................................
Biên bản được lập
thành ba bản có nội dung và giá trị như nhau. Người bị khám được giao một bản.
Ngoài ra, biên bản này được gửi cho …………9 và một bản lưu hồ sơ.
Biên bản này gồm
….. trang, được người vi phạm, người làm chứng, người lập biên bản ký xác nhận
vào từng trang.
Sau khi đọc lại
biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì
khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
................................................................................................
Ý kiến bổ sung
khác (nếu có): 10
.............................................................................................
...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
NGƯỜI
BỊ KHÁM (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI KHÁM (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) |
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Ghi họ tên, chức
vụ của người ký quyết định khám người theo thủ tục hành chính.
6 Ghi rõ thêm căn
cứ để cho rằng nếu không tiến hành khám ngay thì đồ vật, tài liệu, phương tiện
vi phạm hành chính có thể bị tẩu tán, tiêu hủy; họ tên, chức vụ người quyết
định việc khám người (nếu người ra quyết định khám không phải là người có thẩm
quyền theo Điều 45 Pháp lệnh).
7 Họ tên, chức vụ
người lập biên bản.
8 Họ và tên người
làm chứng, nếu đại diện cho chính quyền phải ghi rõ tên cấp chính quyền.
9 Ghi rõ thêm biên
bản này được gửi để báo cáo cho Thủ trưởng (nếu người quyết định khám không
phải là người có thẩm quyền quy định tại Điều 45 Pháp lệnh).
10 Những người có ý
kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do có ý kiến
khác, ký và ghi rõ họ tên.
Mẫu biên bản số 04
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /BB-KPTVTĐV2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
BIÊN BẢN
Khám phương tiện
vận tải, đồ vật theo thủ tục hành chính
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều ……..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4 ............................................................................................................................................
;
Hôm nay, hồi …………
giờ … ngày ... tháng … năm ………. tại
................................................
Chúng tôi gồm:5
1.
…………………………………………… Chức vụ:
.................................................................. ;
2.
…………………………………………… Chức vụ:
.................................................................. ;
Với sự chứng kiến
của:6
1.
……………………………………………… Nghề nghiệp:
........................................................ ;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
2.
……………………………………………… Nghề nghiệp: ........................................................
;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp: ...............................................................................................................................
Tiến hành khám
phương tiện vận tải, đồ vật là:7
........................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Vì có căn cứ cho
rằng trong phương tiện vận tải, đồ vật này có cất giấu tang vật vi phạm hành
chính.
Chủ phương tiện
vận tải, đồ vật (hoặc người điều khiển phương tiện vận tải):8
1.
……………………………………………… Nghề nghiệp: ........................................................
;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
2.
……………………………………………… Nghề nghiệp:
........................................................ ;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
Phạm vi khám
.......................................................................................................................
Những tang vật vi
phạm hành chính bị phát hiện gồm:
STT | Tên tang vật, phương tiện bị tạm giữ | Số lượng | Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ, tình
trạng | Ghi chú |
| | | | |
Việc khám phương
tiện vận tải (đồ vật) theo thủ tục hành chính kết thúc hồi ….. giờ …….. ngày
…….. tháng …….. năm ………………
Biên bản được lập
thành hai bản có nội dung và giá trị như nhau, chủ phương tiện vận tải, đồ
vật/người điều khiển phương tiện vận tải ……….. được giao một bản.
Biên bản này gồm
….. trang, được người vi phạm, người làm chứng, người lập biên bản ký xác nhận
vào từng trang.
Sau khi đọc lại
biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì
khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
Ý kiến bổ sung
khác (nếu có): 9 ..............................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
| NGƯỜI
QUYẾT ĐỊNH KHÁM (Ký, ghi rõ họ tên) |
CHỦ
PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI, ĐỒ VẬT HOẶC NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN PHƯƠNG TIỆN (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI THAM GIA KHÁM (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) |
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Họ tên, chức vụ
người lập biên bản.
6 Họ và tên người
làm chứng, nếu đại diện cho chính quyền phải ghi rõ tên cấp chính quyền.
7 Ghi rõ loại
phương tiện vận tải, đồ vật, số biển kiểm soát (đối với phương tiện).
8 Ghi rõ họ tên chủ
phương tiện vận tải, đồ vật hoặc người điều khiển phương tiện vận tải.
9 Những người có ý
kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do có ý kiến
khác, ký và ghi rõ họ, tên.
Mẫu biên bản số 05
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /BB-KNCGTVPT2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
BIÊN BẢN
Khám nơi cất giấu
tang vật, phương tiện vi phạm hành chính
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều …………..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4
..................................................................................................................................
;
Căn cứ Quyết định
khám nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính số …….. ngày …..
tháng ……. năm do 5 ……………………… chức vụ
.............................................................................................
ký;
Hôm nay, hồi …………
giờ … ngày ... tháng … năm ………. tại ................................................
Chúng tôi gồm:6
1.
…………………………………………… Chức vụ:
.................................................................. ;
2.
…………………………………………… Chức vụ:
.................................................................. ;
Với sự chứng kiến của:7
1.
……………………………………………… Nghề nghiệp:
........................................................ ;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
2.
……………………………………………… Nghề nghiệp: ........................................................
;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
Tiến hành khám:8
...................................................................................................................
Là nơi cất giấu
tang vật, phương tiện vi phạm hành chính và lập biên bản về việc khám.
Người chủ nơi bị
khám là:9
Ông (bà)/tổ chức: 10
..............................................................................................................
;
Nghề nghiệp (lĩnh
vực hoạt động):
..........................................................................................
;
Địa chỉ:
.................................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD
...............................................
Ngày cấp:
………………………………….Nơi cấp:
....................................................................
Sau khi khám chúng
tôi thu giữ những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, gồm:
STT | Tên tang vật, phương tiện bị tạm giữ | Số lượng | Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ, tình
trạng11 | Ghi chú12 |
| | | | |
Ngoài những tang
vật, phương tiện nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Việc khám kết thúc
vào hồi ……….. giờ ….. ngày …… tháng ….. năm
......................................
Biên bản được lập
thành hai bản có nội dung và giá trị như nhau, được giao cho chủ nơi bị khám
một bản.
Biên bản này gồm
….. trang, được cá nhân/đại diện tổ chức vi phạm, người làm chứng, người lập
biên bản ký xác nhận vào từng trang.
Sau khi đọc lại
biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì
khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
................................................................................................
Ý kiến bổ sung
khác (nếu có): 13
.............................................................................................
CHỦ
NƠI KHÁM HOẶC NGƯỜI THÀNH NIÊN TRONG GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH TẠM GIỮ (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN KHÁM (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI CHỨNG KIẾN ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN (Ký, ghi rõ họ tên) |
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản như Hà Nội, Đà Nẵng, ….
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Ghi họ tên, chức vụ
của người ký quyết định khám nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành
chính.
6 Họ tên, chức vụ
người lập biên bản.
7 Họ và tên người
làm chứng, nếu đại diện cho chính quyền phải ghi rõ tên cấp chính quyền.
8 Ghi rõ địa chỉ
nơi bị khám.
9 Nếu chủ nơi bị
khám vắng mặt thì ghi rõ họ tên người thành niên trong gia đình họ.
10 Nếu nơi bị khám
là của tổ chức ghi họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức.
11 Nếu có phương
tiện phải ghi rõ biển kiểm soát.
12 Ghi rõ tang vật,
phương tiện có được niêm phong không, nếu có niêm phong thì trên niêm phong
phải có chữ ký của người vi phạm có sự chứng kiến của đại diện gia đình, đại
diện tổ chức hay đại diện chính quyền không, nếu không có phải ghi rõ có sự
chứng kiến của ông (bà) …
13 Những người có ý
kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do có ý kiến
khác, ký và ghi rõ họ tên.
Mẫu biên bản số 06
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /BB-TTTVPT2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
BIÊN BẢN
Tịch thu tang vật,
phương tiện sử dụng để vi phạm hành chính
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều ……..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4
............................................................................................................................................
;
Thực hiện Quyết
định số ………/……. ngày …../…../……… của5 …………… về xử phạt vi phạm hành
chính về khám bệnh, chữa bệnh;
Hôm nay, hồi …………
giờ … ngày ... tháng … năm ………. tại
................................................
Chúng tôi gồm:6
1.
…………………………………………… Chức vụ:
.................................................................. ;
2.
…………………………………………… Chức vụ:
.................................................................. ;
Người/tổ chức bị
tịch thu tang vật, phương tiện là:
Ông (bà)/tổ chức:7.................................................................................................................
;
Nghề nghiệp (lĩnh
vực hoạt động):
..........................................................................................
;
Địa chỉ:
................................................................................................................................
;
Giấy chứng minh
nhân dân/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số:
..............................................
Ngày cấp: ………………….
Cơ quan cấp:
..............................................................................
;
Với sự chứng kiến
của:8
1.
……………………………………………… Nghề nghiệp:
........................................................ ;
Địa chỉ thường
trú:
................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
2.
……………………………………………… Nghề nghiệp:
........................................................ ;
Địa chỉ thường
trú: ................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………………………. Ngày cấp: .........................................
Nơi cấp:
...............................................................................................................................
Tiến hành lập biên
bản tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính, gồm:
STT | Tên tang vật, phương tiện bị tạm giữ9 | Số lượng | Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ, tình
trạng tang vật, phương tiện 10 | Ghi chú11 |
| | | | |
Ngoài những tang
vật, phương tiện nêu trên, chúng tôi không tịch thu thêm thứ gì khác.
Biên bản được lập
thành hai bản có nội dung và giá trị như nhau. Một bản được giao cho cá nhân,
đại diện tổ chức vi phạm.
Biên bản này gồm
….. trang, được cá nhân/đại diện tổ chức vi phạm, người làm chứng, người lập
biên bản ký xác nhận vào từng trang.
Sau khi đọc lại
biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì
khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
Ý kiến bổ sung
khác (nếu có): 12
.............................................................................................
.............................................................................................................................................
NGƯỜI
BỊ TỊCH THU (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC BỊ TỊCH THU) (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) |
| NGƯỜI
LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH TỊCH THU (Ký, ghi rõ họ tên) |
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản như Hà Nội, Đà Nẵng, ….
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Ghi số, ngày,
tháng, người ký quyết định xử phạt vi phạm hành chính làm cơ sở để tịch thu
tang vật, phương tiện vi phạm hành chính.
6 Họ tên, chức vụ
người lập biên bản.
7 Ghi tên, địa chỉ
, … của cá nhân, tổ chức bị tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính;
nếu tổ chức thì ghi thêm họ tên, chức vụ của người đại diện.
8 Họ và tên người
chứng kiến, nếu đại diện cho chính quyền phải ghi rõ tên cấp chính quyền.
9 Ghi tên của
phương tiện, tang vật và chỉ tịch thu các loại tang vật được ghi trong quyết
định xử phạt vi phạm hành chính.
10 Nếu là phương
tiện phải ghi số đăng ký.
11 Ghi rõ tang vật,
phương tiện có được niêm phong không, nếu có niêm phong thì trên niêm phong
phải có chữ ký của người vi phạm, có sự chứng kiến của đại diện gia đình, đại
diện tổ chức hay đại diện chính quyền không, nếu không có phải ghi rõ có sự
chứng kiến của ông (bà) …
12 Ghi cụ thể ý kiến
khác nếu có, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên.
Mẫu biên bản số 07
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /BB-TGGTTVPT2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
BIÊN BẢN
Tạm giữ giấy tờ,
tang vật, phương tiện để bảo đảm thi hành quyết định xử phạt
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều …………..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4
..................................................................................................................................
;
Để bảo đảm thi
hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính,
Hôm nay, hồi …………
giờ … ngày ... tháng … năm ………. tại
................................................
Chúng tôi gồm:5
1.
…………………………………………… Chức vụ:
.................................................................. ;
2.
…………………………………………… Chức vụ: ..................................................................
;
Người/tổ chức bị
xử phạt vi phạm hành chính là:
Ông (bà)/tổ chức:6.................................................................................................................
;
Nghề nghiệp (lĩnh
vực hoạt động):
..........................................................................................
;
Địa chỉ:
................................................................................................................................
;
Giấy chứng minh nhân
dân/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số:
..............................................
Ngày cấp: ………………….
Cơ quan cấp:
..............................................................................
;
Lập biên bản tạm
giữ giấy tờ, tang vật, phương tiện để bảo đảm thi hành quyết định xử phạt vi
phạm hành chính, gồm:
STT | Giấy tờ, tang vật, phương tiện bị tạm
giữ | Số lượng | Tên, dấu hiệu nhận biết giấy tờ, tang
vật, phương tiện7 |
| | | |
Ngoài những giấy
tờ, tang vật, phương tiện nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
Biên bản được lập
thành hai bản có nội dung và giá trị như nhau. Một bản được giao cho cá nhân,
đại diện tổ chức vi phạm.
Biên bản này gồm
….. trang, được cá nhân/đại diện tổ chức bị xử phạt vi phạm, người lập biên bản
ký xác nhận vào từng trang.
Sau khi đọc lại
biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì
khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
Ý kiến bổ sung
khác (nếu có): 8
..............................................................................................
.............................................................................................................................................
NGƯỜI VI PHẠM (HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM) (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) |
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản như Hà Nội, Đà Nẵng, ….
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Họ tên, chức vụ
người lập biên bản.
6 Ghi tên, địa chỉ
… của cá nhân, tổ chức vi phạm hành chính; nếu tổ chức thì ghi thêm họ tên,
chức vụ của người đại diện.
7 Nếu là phương
tiện phải ghi số đăng ký, tình trạng của tang vật.
8 Ghi cụ thể ý kiến
khác nếu có, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên.
Mẫu quyết định số 01
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /QĐ-TGN2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
QUYẾT ĐỊNH
Tạm giữ người theo
thủ tục hành chính
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều …………..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4
..................................................................................................................................
;
Xét cần phải áp
dụng biện pháp tạm giữ người theo thủ tục hành chính để ……….. 5
................. ;
Tôi: 6
…………………………….; Chức vụ:
...............................................................................
;
Đơn vị
..................................................................................................................................
QUYẾT
ĐỊNH:
Tạm giữ ông (bà)
……………………………….. Năm sinh:
........................................................ ;
Nghề nghiệp:
.........................................................................................................................
Địa chỉ:
.................................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: ……………….. Ngày cấp
..........................................................
Nơi cấp:
..............................................................................................................................
;
Lý do:
- Đã có hành vi vi
phạm hành chính: 7
......................................................................................
quy định tại điểm ……. khoản ……… Điều ………. Nghị định số ……./………./NĐ-CP ngày
…../…../……… của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh,
chữa bệnh.
Thời hạn tạm giữ
là: 12 giờ kể từ thời điểm bắt đầu giữ là hồi: … giờ ….. ngày ….. tháng ……..
năm ………………..
Vì lý do:8
.................................................... nên thời hạn tạm giữ được
kéo dài là ……….. giờ.
Theo yêu cầu của
ông (bà)9 ………………………………, việc tạm giữ được thông báo cho gia đình, tổ
chức, nơi làm việc hoặc học tập là: 10
Vì ông (bà)
…………………….. là người chưa thành niên và tạm giữ vào ban đêm/thời hạn tạm giữ
trên 6 giờ, việc tạm giữ được thông báo vào hồi …… giờ …… ngày …… tháng ….. năm
………. cho cha/mẹ người giám hộ là: ………………………… Địa chỉ
.............................................................................................................................................
Quyết định này
được giao cho:
1. Ông (bà):
.....................................................................................................
để chấp hành;
2.
.........................................................................................................................................
3.
.........................................................................................................................................
Quyết định này gồm
……….. trang, được đóng dấu giáp lai giữa các trang.
| NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký,
ghi rõ họ tên) |
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Ghi rõ lý do tạm
giữ người, phương tiện vi phạm hành chính như để xác minh tình tiết làm căn cứ
để quyết định xử lý vi phạm hành chính hoặc ngăn chặn ngay hành vi vi phạm hoặc
căn cứ để cho rằng nếu không tạm giữ ngay thì tang vật, phương tiện vi phạm
hành chính có thể bị tẩu tán, tiêu hủy.
6 Họ tên người ra
Quyết định tạm giữ.
7 Nếu có nhiều hành
vi thì ghi cụ thể từng hành vi vi phạm.
8 Nếu thời hạn tạm
giữ dài hơn 12 tiếng phải ghi rõ lý do việc kéo dài thời hạn tạm giữ.
9 Nếu người bị tạm
giữ không có yêu cầu thì ghi không có yêu cầu.
10 Ghi rõ họ tên,
địa chỉ người được thông báo.
Mẫu quyết định số 02
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /QĐ-TGTVPT2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
QUYẾT ĐỊNH
Tạm giữ tang vật,
phương tiện vi phạm hành chính
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều …………..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4
..................................................................................................................................
;
Xét …………. 5
.....................................................................................................................
;
Tôi: 6
…………………………….; Chức vụ: ...............................................................................
;
Đơn vị
..................................................................................................................................
QUYẾT
ĐỊNH:
Tạm giữ: Tang vật,
phương tiện vi phạm hành chính của
Ông (bà)/tổ chức:7
.................................................................................................................
Nghề nghiệp (lĩnh
vực hoạt động):
...........................................................................................
Địa chỉ:
.................................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số/Quyết định thành lập hoặc
ĐKKD................................................
Ngày cấp:
………………………….. Cơ quan cấp:
.................................................................... ;
Lý do:
Đã có hành vi vi
phạm hành chính: 8
........................................................................................
Quy định tại điểm
…. khoản …… Điều ………. Nghị định số ……./………./NĐ-CP ngày …../…../……… của Chính
phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực 9
.........................................................................
Việc tạm giữ tang
vật, phương tiện vi phạm hành chính được lập biên bản (kèm theo Quyết định
này).
Quyết định này
được gửi cho:
1. Ông (bà)/tổ
chức:
.........................................................................................
để chấp hành;
2.
.......................................................................................................................................
10
3.
.........................................................................................................................................
Quyết định này gồm
……….. trang, được đóng dấu giáp lai giữa các trang.
| NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký,
ghi rõ họ tên) |
Ý kiến Thủ trưởng
của người ra Quyết định tạm giữ: 11
............................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Ghi rõ lý do tạm
giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính như để xác minh tình tiết làm căn
cứ để quyết định xử lý vi phạm hành chính hoặc ngăn chặn ngay hành vi vi phạm.
Nếu người tạm giữ không phải là người có thẩm quyền quy định tại Điều 45 Pháp
lệnh Xử lý vi phạm hành chính, thì phải ghi rõ thêm căn cứ để cho rằng nếu
không tạm giữ ngay thì tang vật, phương tiện vi phạm hành chính có thể bị tẩu
tán, tiêu hủy.
6 Họ tên người ra
Quyết định tạm giữ.
7 Nếu là tổ chức
ghi rõ: tên tổ chức vi phạm; họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi
phạm; lĩnh vực hoạt động; địa chỉ trụ sở chính; quyết định thành lập hoặc đăng
ký kinh doanh. Nếu là cá nhân ghi họ tên, nghề nghiệp, địa chỉ thường trú
(người nước ngoài ghi địa chỉ tạm trú tại Việt Nam) và giấy chứng minh nhân
dân.
8 Nếu có nhiều hành
vi thì ghi cụ thể từng hành vi vi phạm.
9 Ghi rõ lĩnh vực
quản lý nhà nước theo tên của Nghị định được áp dụng.
10 Trường hợp người
quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính không phải là người
có thẩm quyền quy định tại Điều 45 Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính thì Quyết
định này phải được gửi để báo cáo cho Thủ trưởng của người ra quyết định tạm
giữ.
11 Thủ trưởng của
người ra quyết định tạm giữ (người tạm giữ không có thẩm quyền theo quy định
tại Điều 45 Pháp lệnh) có ý kiến về việc tạm giữ, đồng ý hoặc không đồng ý.
Mẫu quyết định số 03
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /QĐ-KN2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
QUYẾT ĐỊNH
Khám người theo
thủ tục hành chính
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều …………..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4
..................................................................................................................................
;
Xét …………. 5
.....................................................................................................................
;
Tôi: 6
…………………………….; Chức vụ:
...............................................................................
;
Đơn vị
..................................................................................................................................
QUYẾT
ĐỊNH:
Khám người ông
(bà) …………………..; Năm sinh:
................................................................. ;
Nghề nghiệp:
.........................................................................................................................
Địa chỉ:
.................................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số: …………………………Ngày cấp: …………………………..............
Nơi cấp:
..............................................................................................................................
;
Quyết định khám người
này đã được thông báo cho ông (bà)7
..................................................
Việc khám người có
người chứng kiến là ông (bà)8
................................................................. ;
Nghề nghiệp:
.........................................................................................................................
Địa chỉ:
................................................................................................................................
;
Giấy chứng minh
nhân dân số: …………………………Ngày cấp: …………………………..............
Nơi cấp:
..............................................................................................................................
;
Việc khám người
được lập biên bản (kèm theo Quyết định này).
Quyết định này
được gửi cho:
1. Ông (bà)
......................................................................................................
để chấp hành;
2.
.........................................................................................................................................
3.
.........................................................................................................................................
Quyết định này gồm
……….. trang, được đóng dấu giáp lai giữa các trang.
| NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH KHÁM (Ký, ghi rõ họ tên) |
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Ghi rõ lý do khám
người, phương tiện vi phạm hành chính như để xác minh tình tiết làm căn cứ để
quyết định xử lý vi phạm hành chính hoặc ngăn chặn ngay hành vi vi phạm hoặc
căn cứ để cho rằng nếu không tạm giữ ngay thì tang vật, phương tiện vi phạm
hành chính có thể bị tẩu tán, tiêu hủy.
6 Họ tên người ra
Quyết định khám người.
7 Họ tên người bị
khám.
8 Họ và tên người
chứng kiến.
Mẫu quyết định số 04
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /QĐ-KNCGTVPT2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
QUYẾT ĐỊNH
Khám nơi cất giấu
tang vật, phương tiện vi phạm hành chính
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều …………..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4 ..................................................................................................................................
;
Xét …………. 5
.....................................................................................................................
;
Tôi: 6
…………………………….; Chức vụ:
...............................................................................
;
Đơn vị
..................................................................................................................................
QUYẾT
ĐỊNH:
Khám:7
.................................................................................................................................
Chủ nơi bị khám
là: ông/bà/đại diện tổ chức:8
..........................................................................
Nghề nghiệp (lĩnh
vực hoạt động):
...........................................................................................
Địa chỉ:
.................................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số/Quyết định thành lập hoặc
ĐKKD................................................
Ngày cấp:
………………………….. Cơ quan cấp:
.................................................................... ;
Lý do: ..................................................................................................................................
;
Việc khám nơi cất
giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính được lập biên bản (kèm theo Quyết
định này).
Quyết định này được:
............................................................................................................
1. Giao cho:
Ông/bà/đại diện tổ chức:
............................................................... để chấp
hành;
2. Gửi.
................................................................................................................................
9
Quyết định này gồm
…………. trang, được đóng dấu giáp lai giữa các trang.
| NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên) |
Ý kiến đồng ý của
Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện trước khi tiến hành khám nơi cất giấu tang
vật, phương tiện là nơi ở:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Ghi rõ lý do khám
nơi cất giấu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính như để xác minh tình tiết
làm căn cứ để quyết định xử lý vi phạm hành chính hoặc ngăn chặn ngay hành vi
vi phạm hoặc căn cứ để cho rằng nếu không tạm giữ ngay thì tang vật, phương
tiện vi phạm hành chính có thể bị tẩu tán, tiêu hủy.
6 Họ tên người ra
Quyết định khám.
7 Ghi rõ địa điểm
bị khám.
8 Nếu không có
người chủ nơi bị khám thì ghi rõ người thành niên trong gia đình họ.
9 Ghi rõ nơi gửi
quyết định.
Mẫu quyết định số 05
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /QĐ-XPHC2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
QUYẾT ĐỊNH
Xử phạt vi phạm
hành chính về khám bệnh, chữa bệnh
(theo thủ tục đơn giản)
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều …………..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4 ..................................................................................................................................
;
Xét hành vi vi
phạm hành chính do
............................................................................
thực hiện;
Tôi: 5
…………………………….; Chức vụ: ...............................................................................
;
Đơn vị
..................................................................................................................................
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Xử phạt vi phạm
hành chính đối với:
Ông (bà)/tổ chức:6
................................................................................................................
;
Nghề nghiệp (lĩnh
vực hoạt động):
...........................................................................................
Địa chỉ:
.................................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số/Quyết định thành lập hoặc
ĐKKD................................................
Ngày cấp:
………………………….. Cơ quan cấp:
.................................................................... ;
Hình thức xử phạt
chính là: 7
.............................................................................................................................................
Lý do:
- Đã có hành vi vi
phạm hành chính:8
.......................................................................................
Quy định tại điểm
……… khoản ………. Điều ………. Nghị định số …../…../NĐ-CP ngày ….. tháng ….. năm ………
của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực 9
...................................................................
Những tình tiết
liên quan đến việc giải quyết vụ vi phạm:
...........................................................
.............................................................................................................................................
Điều 2. Quyết định này có
hiệu lực kể từ ngày ký.
Quyết định này
được gửi cho:
1. Ông (bà)/tổ
chức:10 .......................................................................................
để chấp hành;
2. ……………………………. 11
................................................................................................
Quyết định này gồm
…………. trang, được đóng dấu giáp lai giữa các trang.
| NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Họ tên, chức vụ,
đơn vị công tác của người ra Quyết định xử phạt.
6 Nếu là tổ chức gh
rõ: tên tổ chức vi phạm; họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi phạm;
lĩnh vực hoạt động; địa chỉ trụ sở chính; quyết định thành lập hoặc đăng ký
kinh doanh. Nếu là cá nhân ghi họ tên, nghề nghiệp, địa chỉ thường trú (người
nước ngoài ghi địa chỉ tạm trú tại Việt Nam) và giấy chứng minh nhân dân.
7 Ghi hình thức là
cảnh cáo hoặc phạt tiền; nếu hành vi là phạt tiền thì ghi mức xử phạt của từng
hành vi và tổng hợp thành hình phạt chung theo quy định.
8 Nếu có nhiều hành
vi thì ghi cụ thể từng hành vi vi phạm.
9 Ghi cụ thể từng
điều, khoản, mức phạt của Nghị định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh
vực quản lý nhà nước được áp dụng đối với cá nhân, tổ chức bị xử phạt vi phạm.
10 Ghi rõ họ tên cá
nhân hoặc tên tổ chức bị xử phạt vi phạm hành chính.
11 Ghi Kho bạc Nhà
nước, nếu áp dụng hình thức phạt tiền và những nơi nhận quyết định xử phạt vi
phạm hành chính.
Mẫu quyết định số 06
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /QĐ-XPHC2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
QUYẾT ĐỊNH
Xử phạt vi phạm
hành chính về khám bệnh, chữa bệnh
(Theo thủ tục thông thường)
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều …………..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4
..................................................................................................................................
;
Căn cứ Biên bản vi
phạm hành chính do5 …………………… lập hồi ………. ngày ….. tháng ….. năm
……………. tại ;
Tôi: 6
…………………………….; Chức vụ:
...............................................................................
;
Đơn vị
..................................................................................................................................
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Xử phạt vi phạm
hành chính đối với:
Ông (bà)/tổ chức:7
................................................................................................................
;
Nghề nghiệp (lĩnh
vực hoạt động):
...........................................................................................
Địa chỉ:
.................................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số/Quyết định thành lập hoặc
ĐKKD................................................
Ngày cấp:
………………………….. Cơ quan cấp:
.................................................................... ;
Với các hình thức
sau:
1. Hình thức xử
phạt chính: 8
Cảnh cáo/phạt tiền
với mức phạt là:
.............................................................................
(đồng).
(Viết bằng chữ:
...................................................................................................................
).
2. Hình thức xử
phạt bổ sung (nếu có):
1. Tước quyền sử
dụng giấy phép, chứng chỉ hành nghề:
.........................................................
2. Tịch thu tang
vật, phương tiện được sử dụng để vi phạm hành chính gồm:
.............................
3. Các biện pháp
khắc phục hậu quả (nếu có):
.........................................................................
Lý do:
Đã có hành vi vi
phạm hành chính:9 .........................................................................................
Quy định tại điểm
…… khoản ……. Điều ………. Nghị định số …../…../NĐ-CP ngày ….. tháng ….. năm ……………
của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực 10
..................................................................
Những tình tiết
liên quan đến việc giải quyết vụ vi phạm:11
.........................................................
.............................................................................................................................................
Điều 2. Ông (bà)/tổ chức
……………………………. phải nghiêm chỉnh chấp hành Quyết định xử phạt 12
Quá thời hạn này,
nếu ông (bà)/tổ chức ………………………………. cố tình không chấp hành Quyết định xử phạt
thì bị cưỡng chế thi hành.
Số tiền phạt quy
định tại Điều 1 phải nộp vào tài khoản số: …………… của Kho bạc Nhà nước ………………… 13
trong vòng mười ngày, kể từ ngày được giao Quyết định xử phạt.
Ông (bà)/tổ chức
…………………… có quyền khiếu nại, khởi kiện đối với Quyết định xử phạt vi phạm hành
chính này theo quy định của pháp luật.
Điều 3. Quyết định này có
hiệu lực kể từ ngày … tháng … năm …………..14.
Trong thời hạn ba
ngày, Quyết định này được gửi cho:
1. Ông (bà)/tổ
chức: .........................................................................................
để chấp hành;
2. Kho bạc
....................................................................................................
để thu tiền phạt;
3.
.........................................................................................................................................
Quyết định này gồm
……………….. trang, được đóng dấu giáp lai giữa các trang.
| NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo lĩnh vực áp dụng.
5 Ghi họ tên, chức
vụ người lập biên bản.
6 Họ tên người ra
Quyết định xử phạt.
7 Nếu là tổ chức
ghi rõ: tên tổ chức vi phạm; họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi
phạm; lĩnh vực hoạt động; địa chỉ trụ sở chính; quyết định thành lập hoặc đăng
ký kinh doanh. Nếu là cá nhân ghi họ tên, nghề nghiệp, địa chỉ thường trú
(người nước ngoài ghi địa chỉ tạm trú tại Việt Nam) và giấy chứng minh nhân
dân.
8 Ghi cụ thể từng
mức xử phạt sau đó tổng hợp thành số tiền xử phạt chung nếu đối tượng vi phạm
bị xử phạt về nhiều hành vi vi phạm hành chính.
9 Nếu có nhiều hành
vi thì ghi cụ thể từng hành vi vi phạm.
10 Ghi cụ thể từng
điều, khoản, mức phạt của Nghị định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh
vực quản lý nhà nước được áp dụng đối với cá nhân, tổ chức bị xử phạt vi phạm.
11 Ghi những tình
tiết có liên quan được áp dụng để quyết định việc xử phạt vi phạm hành chính.
12 Ghi rõ số lần,
thời hạn và số tiền phải nộp phạt trong một lần nếu nộp phạt nhiều lần. Nếu nộp
phạt một lần ghi trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày được giao quyết định xử
phạt vi phạm hành chính.
13 Ghi rõ tên, địa
chỉ Kho bạc Nhà nước nơi nộp tiền xử phạt.
14 Ngày ký Quyết
định hoặc ngày do người có thẩm quyền xử phạt quyết định.
Mẫu quyết định số 07
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /QĐ-CC2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
QUYẾT ĐỊNH
Cưỡng chế thi hành
quyết định xử phạt vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều …………..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4 ..................................................................................................................................
;
Để đảm bảo thi
hành Quyết định xử phạt vi phạm hành chính về ………… số ….. ngày ….. tháng …..
năm …………… của ;
Tôi: 5
…………………………….; Chức vụ: ...............................................................................
;
Đơn vị
..................................................................................................................................
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Áp dụng biện pháp
cưỡng chế thi hành Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số ……/QĐ-XPHC ngày …….
tháng ….. năm ……… của …………………… về
.....................................................................................
Đối với:
Ông (bà)/tổ chức:6
................................................................................................................
;
Nghề nghiệp (lĩnh
vực hoạt động):
...........................................................................................
Địa chỉ:
.................................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số/Quyết định thành lập hoặc
ĐKKD................................................
Ngày cấp:
………………………….. Cơ quan cấp: ....................................................................
;
* Biện pháp cưỡng
chế:7
........................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Điều 2. Ông (bà)/tổ chức
……………………………. phải nghiêm chỉnh thực hiện Quyết định này và phải chịu mọi chi
phí về việc tổ chức thực hiện các biện pháp cưỡng chế.
Điều 3. Quyết định này có
hiệu lực kể từ ngày … tháng … năm …………..
Quyết định có
…………. trang, được đóng dấu giáp lai giữa các trang.
Quyết định này
được giao cho ông (bà)/tổ chức
.................................................. để thực hiện.
Quyết định này
được gửi cho:
1. ……………………….. để
...................................................................................................
8
2. ……………………….. để
....................................................................................................
| NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Họ tên người ra
Quyết định cưỡng chế.
6 Nếu là tổ chức
ghi rõ: tên tổ chức vi phạm; họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi
phạm; lĩnh vực hoạt động; địa chỉ trụ sở chính; quyết định thành lập hoặc đăng
ký kinh doanh. Nếu là cá nhân ghi họ tên, nghề nghiệp, địa chỉ thường trú
(người nước ngoài ghi địa chỉ tạm trú tại Việt Nam) và giấy chứng minh nhân
dân.
7 Ghi cụ thể biện
pháp cưỡng chế, số tiền cưỡng chế, hoặc các biện pháp khắc phục phải thực hiện.
8 Nếu biện pháp
cưỡng chế là khấu trừ lương hoặc một phần thu nhập, khấu trừ tiền từ tài khoản
tại ngân hàng thì Quyết định được gửi cho cơ quan, tổ chức nơi cá nhân làm việc
hoặc ngân hàng để phối hợp thực hiện. Nếu biện pháp cưỡng chế là kê biên tài
sản hoặc các biện pháp cưỡng chế khác để thực hiện tịch thu tang vật, phương
tiện được sử dụng để vi phạm hành chính, buộc khôi phục lại tình trạng ban đầu
đã bị thay đổi do vi phạm hành chính gây ra hoặc buộc tháo dỡ công trình xây
dựng trái phép, buộc thực hiện các biện pháp khắc phục tình trạng ô nhiễm môi
trường, lây lan dịch bệnh, buộc đưa ra khỏi lãnh thổ Việt Nam, buộc tái xuất
hàng hóa, vật phẩm, phương tiện, buộc tiêu hủy vật phẩm gây hại cho sức khỏe
con người, vật nuôi và cây trồng, văn hóa phẩm độc hại thì Quyết định được gửi
chi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thực hiện việc cưỡng chế để phối hợp
thực hiện.
Mẫu quyết định số 08
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN1 TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /QĐ-KPHQ2 | A3 ….., ngày ….. tháng …..
năm ….. |
QUYẾT ĐỊNH
Áp dụng các biện
pháp khắc phục hậu quả do vi phạm hành chính gây ra trong trường hợp không áp
dụng xử phạt về khám bệnh, chữa bệnh
Căn cứ Pháp lệnh
Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi, bổ sung
một số điều của Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ Điều …………..
Nghị định số ……./……../NĐ-CP ngày …../…../…….. của Chính phủ quy định xử phạt vi
phạm hành chính4
..................................................................................................................................
;
Vì ………………….. 5
…………. nên không áp dụng xử phạt vi phạm hành chính;
Để khắc phục triệt
để hậu quả do vi phạm hành chính gây ra,
Tôi: 6
…………………………….; Chức vụ:
...............................................................................
;
Đơn vị
..................................................................................................................................
QUYẾT
ĐỊNH:
Điều 1. Áp dụng biện pháp
khắc phục hậu quả do vi phạm hành chính đối với: 7 .........................
Ông (bà)/tổ chức:8
................................................................................................................
;
Nghề nghiệp (lĩnh
vực hoạt động):
...........................................................................................
Địa chỉ:
.................................................................................................................................
Giấy chứng minh
nhân dân số/Quyết định thành lập hoặc
ĐKKD................................................
Ngày cấp:
………………………….. Cơ quan cấp:
.................................................................... ;
Lý do:
Đã có hành vi vi
phạm hành chính:9 .........................................................................................
Quy định tại điểm
…….. khoản ……… Điều …….. Nghị định số ……../……./NĐ-CP ngày ….. tháng ….. năm ………
của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực 10
..................................................................
Những tình tiết
liên quan đến việc giải quyết vụ vi phạm: 11 ........................................................
.............................................................................................................................................
Lý do không xử
phạt vi phạm hành chính: ................................................................................
Hậu quả cần khắc
phục là:
.....................................................................................................
Biện pháp để khắc
phục hậu quả là: ........................................................................................
Điều 2. Ông (bà)/tổ chức
……………………………. phải nghiêm chỉnh chấp hành Quyết định này trong thời hạn ………
ngày, kể từ ngày được giao Quyết định. Quá thời hạn này, nếu ông (bà)/tổ chức
………………………………….. cố tình không chấp hành thì bị cưỡng chế thi hành.
Ông (bà)/tổ chức
………………………. có quyền khiếu nại, khởi kiện đối với quyết định này theo quy định
của pháp luật.
Điều 3. Quyết định này có
hiệu lực kể từ ngày … tháng … năm …………..12
Quyết định này gồm
…………. trang, được đóng dấu giáp lai giữa các trang.
Trong thời hạn ba
ngày, Quyết định này được gửi cho:
1. Ông (bà)/tổ
chức:
..........................................................................................
để chấp hành;
2.
.........................................................................................................................................
3.
.........................................................................................................................................
| NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
____________
1 Ghi tên cơ quan
chủ quản và cơ quan của người lập biên bản theo đúng thể thức văn bản.
2 Chữ viết tắt tên
cơ quan, tổ chức ban hành văn bản.
3 Ghi địa danh hành
chính cấp tỉnh nơi lập biên bản.
4 Ghi lĩnh vực quản
lý nhà nước theo Nghị định được áp dụng.
5 Ghi rõ lý do
không xử phạt.
6 Họ tên người ra
Quyết định khắc phục hậu quả.
7 Nếu là tổ chức
ghi họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi phạm.
8 Nếu là tổ chức
ghi rõ: tên tổ chức vi phạm; họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi
phạm; lĩnh vực hoạt động; địa chỉ trụ sở chính; quyết định thành lập hoặc đăng
ký kinh doanh. Nếu là cá nhân ghi họ tên, nghề nghiệp, địa chỉ thường trú
(người nước ngoài ghi địa chỉ tạm trú tại Việt Nam) và giấy chứng minh nhân
dân.
9 Nếu có nhiều hành
vi thì ghi cụ thể từng hành vi vi phạm.
10 Ghi cụ thể từng
điều, khoản, mức phạt của Nghị định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh
vực quản lý nhà nước được áp dụng đối với cá nhân, tổ chức bị xử phạt vi phạm.
11 Ghi những tình
tiết có liên quan được áp dụng để quyết định việc xử phạt việc xử phạt vi phạm
hành chính.
12 Ngày ký Quyết
định hoặc ngày do người có thẩm quyền quyết định./.