PHỤ LỤC
(Kèm theo Nghị định
số 74/2019/NĐ-CP ngày
23 tháng 9 năm 2019 của Chính phủ)
Mẫu số 1a | Giấy đề nghị vay vốn hỗ trợ tạo việc làm,
duy trì và mở rộng việc làm (Cho vay trực tiếp người lao động) |
Mẫu số 1b | Giấy đề nghị
vay vốn hỗ trợ tạo việc làm, duy trì và mở rộng việc làm (Cho vay người lao động
thông qua hộ gia đình) |
Mẫu số 2 | Dự án vay vốn hỗ
trợ tạo việc làm, duy trì và mở rộng việc làm |
Mẫu số 3a | Giấy đề nghị vay
vốn đi làm việc ở nước ngoài theo
hợp đồng (Cho vay trực tiếp
người lao động) |
Mẫu số 3b | Giấy đề nghị
vay vốn đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng (Cho vay người lao động thông
qua hộ gia đình) |
Mẫu số 4 | Giấy xác nhận
thân nhân người có công với cách mạng |
Mẫu
số 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ VAY VỐN
HỖ TRỢ TẠO VIỆC LÀM, DUY TRÌ VÀ MỞ RỘNG VIỆC LÀM
(Cho vay trực tiếp người lao động)
Kính gửi: Ngân hàng Chính
sách xã hội …..
Họ và tên: .............................................
Ngày, tháng, năm sinh: ……./……../……………
Dân tộc: ……………………………..Giới tính: .................................................................
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân
số: .........................................
Ngày cấp: ……………………….Nơi cấp: .......................................................................
Nơi cư trú: ..................................................................................................................
Điện thoại: ..................................................................................................................
Thuộc đối tượng ưu tiên (nếu có):
- Người khuyết tật □
- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn □
Tôi có nhu cầu vay vốn từ Quỹ quốc gia về việc làm
để thực hiện dự án:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Nơi thực hiện dự án:....................................................................................................
...................................................................................................................................
Số người lao động được tạo việc làm, duy trì và mở rộng việc làm: ....
người, trong đó:
- Lao động nữ (nếu có): ......................................................................................
người
- Lao động là người khuyết tật (nếu có): ..............................................................
người
- Lao động là người dân tộc thiểu số (nếu có): ....................................................
người
Vốn thực hiện dự án: ...........................................................................
đồng, trong đó:
- Vốn tự có: ........................................................................................................
đồng
Đề nghị Ngân hàng cho vay số tiền: .....................................................................
đồng
(Bằng chữ: .................................................................................................................
)
để dùng vào việc:...............................................................................
, cụ thể như sau:
STT | MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG VỐN VAY | SỐ LƯỢNG | THÀNH TIỀN (đồng) |
| | | |
| | | |
| | | |
Thời hạn vay: ………………..tháng Trả gốc: ……………..Trả lãi: .....................................
Tôi cam kết sử dụng vốn vay đúng mục đích, trả nợ
gốc và lãi đúng thời hạn, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ,
PHƯỜNG, THỊ TRẤN ……………………….. Ông/bà: …………………………………………………… Hiện đang cư trú hợp pháp tại
địa phương. Thuộc đối tượng ưu tiên (nếu có)……………………… ……………………………………………………………(1) ..., ngày... tháng... năm ... TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) | ..., ngày... tháng... năm ... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ VAY VỐN (Ký và ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Ủy ban nhân dân cấp xã ghi rõ đối tượng ưu
tiên (nếu có):
- Người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều
kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn
- Người khuyết tật
Mẫu
số 1b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ VAY VỐN
HỖ TRỢ TẠO VIỆC LÀM, DUY TRÌ VÀ MỞ RỘNG VIỆC
LÀM
(Cho vay người lao động thông qua hộ gia
đình)
Kính gửi: Ngân hàng Chính
sách xã hội …………
Họ và tên: .........................................................
Ngày, tháng, năm sinh: …../…./……….
Dân tộc: ..................................................
Giới tính: …………………………………………
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân
số: .........................................
Ngày cấp: ………………………….Nơi cấp: ....................................................................
Điện thoại: ..................................................................................................................
Là người được các thành
viên hộ gia đình ủy quyền đại diện cho hộ gia đình cư trú tại:…………………………………………………………………………………………………….
Tôi đề nghị vay vốn từ Quỹ
quốc gia về việc làm cho Ông/bà:………………… là thành viên của hộ gia đình.
Ngày, tháng, năm sinh:
……./…...../……… Dân tộc:…………. Giới tính:..........................
Chứng minh nhân dân/Hộ
chiếu/Thẻ căn cước công dân số: .........................................
Ngày cấp: …………………………….
Nơi cấp: ...............................................................
Quan hệ với người đại diện
hộ gia đình: .......................................................................
Thuộc đối tượng ưu tiên (nếu có):
- Người khuyết tật □
- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn □
Để thực hiện dự án: .....................................................................................................
Nơi thực hiện dự án: ...................................................................................................
...................................................................................................................................
Số người lao động được tạo
việc làm, duy trì và mở rộng việc làm: .... người, trong đó:
- Lao động nữ (nếu có):
......................................................................................
người
- Lao động là người khuyết
tật (nếu có): ..............................................................
người
- Lao động là người dân tộc
thiểu số (nếu có): .................................................... người
Vốn thực hiện dự án:
........................................................................... đồng, trong đó:
- Vốn tự có: ........................................................................................................
đồng
Đề nghị Ngân hàng cho vay số tiền: .....................................................................
đồng
(Bằng chữ:
.................................................................................................................
)
để dùng vào việc: ................................................................................
cụ thể như sau:
STT | MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG VỐN VAY | SỐ LƯỢNG | THÀNH TIỀN (đồng) |
| | | |
| | | |
| | | |
Thời hạn vay: ………. tháng Trả gốc: ………………… Trả lãi: .........................................
Tôi cam kết sử dụng vốn vay đúng mục đích, trả nợ
gốc và lãi đúng thời hạn, nếu
sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ,
PHƯỜNG, THỊ TRẤN…………………………. Các ông/bà: ……………………………………. …………………………………………………… Thuộc hộ gia đình đang cư trú hợp
pháp tại địa phương. Đối tượng vay vốn thuộc đối tượng
ưu tiên (nếu có) ………………………………………………………. ………………………………………………………..(1)./. ..., ngày ... tháng ... năm ... TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ
tên) | ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ VAY VỐN (Ký và ghi
rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Ủy ban nhân dân cấp xã ghi rõ đối tượng vay vốn
thuộc đối tượng ưu tiên (nếu có):
- Người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều
kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn
- Người khuyết tật
Mẫu số
2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
DỰ ÁN VAY VỐN
HỖ TRỢ TẠO VIỆC LÀM, DUY TRÌ VÀ MỞ RỘNG VIỆC
LÀM
Kính gửi: Ngân hàng Chính
sách xã hội ……..
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH
1. Tên Doanh nghiệp/Hợp tác xã/Tổ hợp tác/Hộ kinh
doanh:..........................................
...................................................................................................................................
2. Địa chỉ trụ sở chính: .................................................................................................
3. Điện thoại: …………………………………….Fax: .........................................................
4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác
xã/hộ kinh doanh số:
Ngày cấp: ………………………Cơ quan cấp: ................................................................
Hoặc hợp đồng hợp tác số: ........................................................................................
5. Họ và tên người đại diện: ...................................................
Chức vụ: …………………
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân
số: .........................................
Ngày cấp: ………………………………….Nơi cấp: ..........................................................
Quyết định bổ nhiệm số:
……. Ngày: …………. Do: ...................................... quyết định
Hoặc giấy ủy quyền số:
……… Ngày: ………… Do: ........................................ ủy quyền
6. Mã số thuế: .............................................................................................................
7. Vốn điều lệ/Vốn góp/Vốn tự có: .......................................................................
đồng
II. KẾT QUẢ SẢN XUẤT KINH DOANH VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG LAO
ĐỘNG
1. Kết quả sản xuất kinh doanh của 02 năm trước thời
điểm vay vốn (nếu có)
Năm ……….:
- Tổng doanh thu: ................................................................................................
đồng
- Tổng chi phí: .....................................................................................................
đồng
- Thuế: ................................................................................................................
đồng
- Lợi nhuận: .........................................................................................................
đồng
Năm ………:
- Tổng doanh thu: ................................................................................................
đồng
- Tổng chi phí: .....................................................................................................
đồng
- Thuế: ................................................................................................................
đồng
- Lợi nhuận: .........................................................................................................
đồng
2. Tình hình sử dụng lao động
Tổng số lao động hiện có: ..................................................................
người, trong đó:
- Lao động nữ (nếu có): ......................................................................................
người
- Lao động là người khuyết tật (nếu có): ..............................................................
người
- Lao động là người dân tộc thiểu số (nếu có): ....................................................
người
III. THÔNG TIN VỀ DỰ ÁN VÀ NHU CẦU VAY VỐN
1. Tên dự án: ..............................................................................................................
Nơi thực hiện dự án: ...................................................................................................
2. Nội dung dự án
a) Hiện trạng
- Văn phòng/chi nhánh/cửa hàng kinh doanh (địa chỉ, diện tích): ....................................
...................................................................................................................................
- Nhà xưởng, kho bãi (số lượng, diện tích, tình trạng
hoạt động, địa chỉ):
...................................................................................................................................
- Trang thiết bị, máy móc (số lượng, giá trị, tình
trạng hoạt động):..................................
...................................................................................................................................
b) Dự án phát triển sản xuất, kinh doanh
- Mở rộng, cải tạo nhà xưởng, kho bãi:
+ Diện tích mở rộng, cải tạo: .......................................................................................
+ Chi phí mở rộng, cải tạo: ..........................................................................................
- Đầu tư trang thiết bị:
+ Máy móc, thiết bị (chủng loại, số lượng, giá trị):.........................................................
+ Phương tiện (chủng loại, số lượng, giá trị): ...............................................................
- Đầu tư vốn lưu động: Vật tư, nguyên, nhiên liệu,
hàng hóa, dịch vụ (chủng loại, số lượng, giá trị):
c) Phương án sử dụng lao động.
Tổng số lao động: ..............................................................................
người, trong đó:
- Số người lao động được tạo việc làm (nếu có): .................................
người, trong đó:
+ Lao động nữ (nếu có): .....................................................................................
người
+ Lao động là người khuyết tật (nếu có): .............................................................
người
+ Lao động là người dân tộc thiểu số (nếu có):
.................................................. người.
- Số người lao động được
duy trì và mở rộng việc làm: ...................... người, trong đó:
+ Lao động nữ (nếu có): .....................................................................................
người
+ Lao động là người khuyết tật (nếu có): .............................................................
người
+ Lao động là người dân tộc thiểu số (nếu có): ...................................................
người
d) Hiệu quả kinh tế của dự án vay vốn
- Tổng doanh thu: ................................................................................................
đồng
- Tổng chi phí: .....................................................................................................
đồng
- Lợi nhuận: .........................................................................................................
đồng
đ) Thời điểm bắt đầu thực hiện dự án: tháng ...
năm ……………
3. Tổng nguồn vốn thực hiện dự án: .....................................................
đồng, trong đó:
- Vốn tự có: ........................................................................................................
đồng
Đề nghị Ngân hàng cho vay số tiền: .....................................................................
đồng
(Bằng chữ: .................................................................................................................
)
để dùng vào việc: .......................................................................................................
4. Thời hạn vay:... tháng
5. Nguồn tiền trả nợ ngân hàng
- Khấu hao tài sản từ vốn vay: ..............................................................................
đồng
- Khấu hao tài sản từ nguồn vốn tự có: .................................................................
đồng
- Lợi nhuận từ dự án và các nguồn khác: ..............................................................
đồng
- Dự kiến tổng số tiền trả nợ một năm là: ..............................................................
đồng
6. Trả gốc: ...............................................................
Trả lãi theo:………………………….
7. Tài sản bảo đảm tiền vay (nếu có)
STT | TÊN TÀI SẢN | SỐ LƯỢNG | GIÁ TRỊ ƯỚC TÍNH (đồng) | GIẤY TỜ VỀ TÀI SẢN |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Tôi xin cam kết sử dụng vốn vay đúng mục đích, trả
nợ gốc và lãi đúng thời hạn, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ,
PHƯỜNG, THỊ TRẤN ……………………………… Cơ sở sản xuất, kinh doanh: …………………… ……………………………………………………… Có dự án được thực hiện tại địa
phương./. ..., ngày ... tháng ... năm ... TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) | ..., ngày ... tháng ... năm ... NGƯỜI ĐẠI DIỆN (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |
Mẫu
số 3a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ VAY VỐN
ĐI LÀM VIỆC Ở NƯỚC NGOÀI THEO HỢP ĐỒNG
(Cho vay trực tiếp người lao động)
Kính gửi: Ngân hàng Chính
sách xã hội ……..
Họ và tên: ...............................
Ngày, tháng, năm sinh: ………../………./…………………
Dân tộc: …………………………. Giới tính: ....................................................................
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân
số: .........................................
Ngày cấp: …………………………Nơi cấp: .....................................................................
Nơi cư trú: ..................................................................................................................
Điện thoại: ..................................................................................................................
Thuộc đối tượng:
- Thuộc hộ cận nghèo □
- Thân nhân người có công với cách mạng □
Tôi có nhu cầu vay vốn từ Quỹ quốc gia về việc làm
để đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng số ………………… tại quốc gia/vùng lãnh thổ …………………………………………
ký ngày ……………………… với (doanh nghiệp dịch vụ, tổ chức sự nghiệp
đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài), địa chỉ ……………………………………………trong thời hạn ……………………..tháng.
Đề nghị Ngân hàng cho vay số tiền: .....................................................................
đồng
(Bằng chữ:
.................................................................................................................
)
Thời hạn vay: ………………..
tháng …………………………. Trả gốc: ...............................
Trả lãi:
........................................................................................................................
Tài sản bảo đảm tiền vay (nếu có):
STT | TÊN TÀI SẢN | SỐ LƯỢNG | GIÁ TRỊ ƯỚC TÍNH (đồng) | GIẤY TỜ VỀ TÀI SẢN |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Tôi cam kết sử dụng vốn vay đúng mục đích, trả nợ
gốc và lãi đúng thời hạn, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ,
PHƯỜNG, THỊ TRẤN ……………… Ông/bà: ……………………………………….. Hiện đang cư trú hợp pháp tại địa
phương. Thuộc hộ cận nghèo (nếu có) ……………….. ………………………………………….......(1)./. ..., ngày... tháng... năm ... TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, đóng
dấu và ghi rõ họ
tên) | ....,ngày... tháng... năm ... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ VAY VỐN (Ký và ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Ủy ban nhân dân cấp xã ghi rõ đối tượng vay vốn
thuộc hộ cận nghèo (nếu có)
Mẫu
số 3b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY ĐỀ NGHỊ VAY VỐN
ĐI LÀM VIỆC Ở NƯỚC NGOÀI THEO HỢP ĐỒNG
(Cho vay người lao động thông qua hộ gia đình)
Kính gửi: Ngân hàng Chính
sách xã hội ………..
Họ và tên: ............................................
Ngày, tháng, năm sinh: ………/………/………….
Dân tộc: ……………………………………….Giới tính: .....................................................
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân
số: .........................................
Ngày cấp: ………………………………….Nơi cấp: ..........................................................
Điện thoại: ..................................................................................................................
Là người được các thành viên hộ gia đình ủy quyền
đại diện cho hộ gia đình cư trú tại:……………………………………………………………………………………………………
Tôi đề nghị vay vốn từ Quỹ quốc gia về việc làm
cho Ông/bà:…………………………………………………… là thành viên của hộ gia đình.
Ngày, tháng, năm sinh: ……../……/…………Dân tộc: ……… Giới tính: ...........................
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân
số: .........................................
Ngày cấp: ………………………………….. Nơi cấp: ........................................................
Quan hệ với người đại diện hộ gia đình: .......................................................................
Thuộc đối tượng:
- Thuộc hộ cận nghèo □
- Thân nhân người có công với cách mạng □
Để đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng số ………………….
tại quốc gia/vùng lãnh thổ ………………………………….
ký ngày ……………………… với (doanh nghiệp dịch vụ, tổ chức sự nghiệp
đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài), địa chỉ …………………….. trong thời hạn ……………… tháng.
Đề nghị Ngân hàng cho vay số tiền: .....................................................................
đồng
(Bằng chữ: .................................................................................................................
)
Thời hạn vay: ……………. tháng Trả gốc: ………….. Trả lãi: ...........................................
Tài sản bảo đảm tiền vay (nếu có):
STT | TÊN TÀI SẢN | SỐ LƯỢNG | GIÁ TRỊ ƯỚC TÍNH (đồng) | GIẤY TỜ VỀ TÀI SẢN |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Tôi cam kết sử dụng vốn vay đúng mục đích, trả nợ
gốc và lãi đúng thời hạn, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ,
PHƯỜNG, THỊ TRẤN ………… Các ông/bà: ……………………………………… Hiện đang cư trú hợp pháp tại địa phương. Thuộc hộ cận nghèo (nếu có) …………………. ………………………………………………..(1)./. ..., ngày... tháng... năm ... TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ
tên) | ..., ngày... tháng... năm ... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ VAY VỐN (Ký và ghi
rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Ủy ban nhân dân cấp xã ghi rõ đối tượng vay vốn
thuộc hộ cận nghèo (nếu có)
Mẫu
số 4
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA
VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
GIẤY XÁC NHẬN
THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG
1. Thông tin về thân nhân người có công với cách mạng
Họ và tên: ...................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: …………./…………/………… Giới tính:.......................................
Noi cư trú: ..................................................................................................................
...................................................................................................................................
Quan hệ với người có công với cách mạng(1):
..............................................................
2. Thông tin về người có công với cách mạng
Họ và tên: ...................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ………./………/………. Giới tính:................................................
Thuộc diện người có công với cách mạng(2):
................................................................
Số hồ sơ: ...................................................................................................................
Nơi cư trú:
..................................................................................................................
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN(4) Ông/bà: ………………………… Là thân nhân người có công với
cách mạng./. ..., ngày....tháng...năm... THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) | ...., ngày....tháng...năm... XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI CÓCÔNG VỚI CÁCH MẠNG (Ký và ghi
rõ họ tên)(3) | ....., ngày...tháng....năm... NGƯỜI ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN (Ký và ghi rõ họ tên) |
Ghi chú:
(1) Ghi quan hệ người đề nghị xác nhận với người
có công với cách mạng: cha đẻ, mẹ đẻ; vợ hoặc chồng; con (con đẻ, con nuôi), Thân nhân liệt sĩ còn là người
có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
(2) Ghi rõ loại đối tượng người có công với cách mạng.
(3) Mục này không áp dụng đối với liệt sỹ, người
có công với cách mạng đã từ trần.
(4) Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền:
- Trung tâm nuôi dưỡng thương binh, bệnh binh nặng
và người có công xác nhận người có công với cách mạng do Trung tâm quản lý;
- Đơn vị quân đội, công an có thẩm quyền theo quy
định của Bộ Quốc phòng, Bộ
Công an xác nhận người có công với cách mạng do đơn vị quân đội, công an quản
lý;
- Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận người có công với
cách mạng đối với những trường hợp còn lại đang cư trú tại xã.