PHỤ LỤC I
QUY
ĐỊNH CÁC MẪU GIẤY SỬ DỤNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI
(Ban hành kèm theo Nghị định số
103/2010/NĐ-CP ngày 01 tháng 10 năm 2010 của Chính phủ)
I. QUY
ĐỊNH CHUNG
1. Màu nền, kích cỡ các mẫu giấy: màu nền là
màu vàng nhạt, in chìm biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới; kích thước từng mẫu
theo quy định cụ thể.
2. Phông chữ, ngôn ngữ: phông chữ là Times
New Roman, mầu đen. Ngôn ngữ sử dụng hai thứ tiếng, tiếng Việt và tiếng Anh.
3. Bố cục nội dung:
a) Bên phải, gần giữa là tên nước; bên trái,
hàng trên là tên Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, hàng dưới là
tên tổ chức kiểm dịch y tế biên giới (giấy khai báo không có phần này);
b) Phần giữa là nội dung khai báo, chứng
nhận;
c) Góc dưới, bên phải ghi họ tên đầy đủ của
người khai báo, giấy chứng nhận có ký xác nhận và đóng dấu tiếng Anh của tổ
chức kiểm dịch y tế biên giới.
4. Mẫu giấy:
a) Mẫu số 1: Giấy chứng nhận tiêm chủng quốc
tế hoặc áp dụng biện pháp dự phòng;
b) Mẫu số 2: Tờ khai chung hàng không;
c) Mẫu số 3: Giấy khai báo y tế hàng hải;
d) Mẫu số 4: Giấy khai báo y tế hàng hóa,
phương tiện vận tải đường bộ, đường sắt;
đ) Mẫu số 5: Giấy chứng nhận kiểm tra và xử
lý y tế hàng hóa, phương tiện vận tải đường bộ, đường sắt, đường hàng không;
e) Mẫu số 6: Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ
sinh tàu thuyền/chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền;
g) Mẫu số 7: Giấy khai báo y tế thi thể, hài
cốt, tro cốt;
h) Mẫu số 8: Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế
thi thể, hài cốt, tro cốt;
i) Mẫu số 9: Giấy khai báo y tế mẫu vi sinh
y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người;
k) Mẫu số 10: Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế
mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người.
5. Quản lý in ấn, cấp phát sử dụng, lưu trữ:
Tổ chức kiểm định y tế biên giới chịu trách
nhiệm in ấn, quản lý, cấp phát, sử dụng và lưu trữ theo quy định hiện hành.
II.
QUY ĐỊNH CỤ THỂ CÁC MẪU GIẤY
1. Mẫu số 1. Kích thước 210 x 297
mm
GIẤY CHỨNG NHẬN TIÊM
CHỦNG QUỐC TẾ
HOẶC ÁP DỤNG BIỆN
PHÁP DỰ PHÒNG
MODEL INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION
OR PROPHYLAXIS
Chứng nhận (tên)/This is to certify that (name) ...................................................
Năm sinh/Date of birth
............................................................... Giới tính/Sex ......
Quốc tịch/Nationality ..................................................................................................
Số hộ chiếu/CNMD
(nếu có)/Passport/ID
number (if applicable) .....................
Có chữ
ký như sau/Whose signature follows:
Đã được
tiêm chủng hoặc áp dụng các biện pháp dự phòng đối với (tên bệnh) theo Điều lệ
y tế quốc tế/Has on the date indicated
been vaccinated or received prophylaxis against (name of disease or condition)
………………………………….in accordance with the
International Health Regulations
Tên vắc xin hoặc biện pháp dự phòng/Vaccine or prophylaxis | Ngày tháng/Date | Ký xác nhận của người tiêm/Signature and professional status of
supervising clinician | Nhà sản xuất và số lô của vắc xin hoặc thuốc phòng/ Manufacture and hatch novaccines or prophylaxis | Chứng nhận hiệu lực từ ngày đến ngày/Certificate
valid from … until … | Dấu của tổ chức kiểm dịch y tế biên giới/Official stamp of administering centre |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
3. | | | | | |
4. | | | | | |
… | | | | | |
1. Giấy chứng nhận
này chỉ có hiệu lực nếu vắc xin hoặc biện pháp dự phòng được Tổ chức y tế thế
giới chấp thuận/This
certificate is valid only if the vaccine or prophylaxis used has been approved
by the World Health Organization.
2. Giấy
chứng nhận này phải được kiểm dịch viên y tế, người chịu trách nhiệm giám sát
biện pháp tiêm chủng hoặc biện pháp dự phòng ký trực tiếp. Sau khi tiêm chủng
hoặc áp dụng biện pháp dự phòng khác phải ký tên và đóng dấu đầy đủ/This certificate must be signed in the hand
of the clinician, who shall be a medical practitioner or other authorized
health worker, supervising the administration of the vaccine or prophylaxis.
The certificate must also bear the official stamp of the administering centre;
however, this shall not be an accepted substitute for the signature.
3. Mọi
sự sửa đổi, tẩy xóa hay ghi không đầy đủ vào các mục của Giấy chứng nhận này
đều bị coi là không hợp lệ/Any amendment
of this certificate, or erasure, or failure to complete any part of it, may
render it invalid.
4. Giấy
chứng nhận này có giá trị cho tới ngày hết hiệu lực của tiêm chủng hoặc áp dụng
biện pháp dự phòng khác/This validity of
this certificate shall extend until the date indicated for the particular
vaccination or prophylaxis.
2. Mẫu số 2. Kích thước 210 x 297 mm
TỜ KHAI CHUNG HÀNG KHÔNG
GENERAL DECLARATION (AIR)
(Outward/Inward)
Người
thực hiện/Operator ..........................................................................................
Dấu quốc
tịch và đăng ký/Marks of Nationality and
Registration ....................
Chuyến
bay số/Flight No …………………………… Ngày/Date ....................................
Xuất
phát từ/Departure from: ……………
Nơi/Place Đến/Arrival at ………….. Nơi/Place
CHUYẾN BAY FLIGHT ROUTING (“Place” column always to list origin every en-route
stop and destination) |
Nơi đi, nơi đến/Place | TỔNG SỐ NHÂN VIÊN
TRÊN MÁY BAY TOTAL OF CREW* | SỐ LƯỢNG HÀNH
KHÁCH TRÊN CHUYẾN BAY NÀY NUMBER OF PASSENGERS ON THIS STAGE ** |
| | Nơi xuất phát/Departure Place:.................. Lên tàu bay/Embarking:................................ Cùng chuyến bay/Through on same Flight ............................................................ ............................................................................ Nơi đến/ Arrival Place:.................................. Xuống tàu bay/Disembarking:.................... Cùng chuyến bay/Through on same Flight ............................................................................ |
KHAI BÁO Y TẾ DECLARATION OF HEALTH Những người trên
chuyến bay bị ốm mà không phải do say tàu bay hay do bị tai nạn (gồm những
người có triệu chứng hay dấu hiệu: mẩn ngứa, sốt, ớn lạnh, ỉa chảy) cũng như
các trường hợp đau ốm khác đã xuống trong chuyến bay/Persons on board with illnesses other than
airsickness or the effects or accidents (including persons with symptoms or
signs of illness such as rahs, fever, chills, diarrhea) as well as those
cases of illness disembarked during the flight ……….. Các
điều kiện khác trên tàu bay có thể gây lây lan bệnh/Any other conditions on board which may lead to the spread of disease
………… Liệt
kê chi tiết các biện pháp diệt côn trùng, xử lý vệ sinh trong chuyến bay (địa
điểm, ngày, giờ, phương pháp). Nếu trong chuyến bay không thực hiện các biện
pháp diệt côn trùng thì nêu chi tiết lần diệt côn trùng gần đây nhất/Details of each disinsecting or sanitary
treatment (place, date, time, method) during the flight. If no disinsecting
has been carried out during the flight, give details of most recent
disinsecting ……………………………………………………………………………….. Ký tên (nếu được yêu cầu)/Signed, if required …………… Người kê khai/Crew member concerned …………………… | XÁC NHẬN CỦA CƠ
QUAN THẨM QUYỀN/FOR OFFICIAL USE ONLY |
Tôi xin cam kết
những lời khai trong Tờ khai và các phụ lục đính kèm. Tờ khai này là chính
xác và đúng sự thật, tất cả hành khách sẽ tiếp tục chuyến bay/I declare that all statements and
particulars contained in this General Declaration, and in any supplementary
forms required to be presented with this General Declaration, are complete,
exact and true to the best of my knowledge and that all through passengers
will continue/have continued on the flight. Chữ ký/Signature
……………………………. Cơ quan được ủy quyền hoặc thực hiện/Authorized agent or pilot in command |
| | | | |
* Phải khai báo khi
có yêu cầu của quốc gia/To be completed
only when required by the State.
** Không phải khai
báo khi có mặt hành khách và phải khai báo khi yêu cầu của quốc gia/Not to be
completed when passenger manifests are presented and to be completed only
request by the State.
3. Mẫu số 3. Kích thước 210 x 297 mm
GIẤY
KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH
Trưởng tàu thủy của
tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ
quan thẩm quyền/To be completed and
submitted to be competent authorities by the masters of ships arriving from
foreign ports.
Xuất trình tại cảng/Submitted at the port of ……………………. Ngày/Date .........
Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vessel ………....................…………
Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No ..........................................................................................
Đến từ/Arriving from ………………………………. Nơi đến/Sailing to ..........................
Quốc tịch (cờ quốc
tịch)/Nationality (Flags of vessel) .........................................
Trưởng tàu/Master’s
name ........................................................................................
Trọng tải đăng ký
(tàu)/Gross tonnage (ship) ........................................................
Trọng tải tàu (tàu thủy
chạy trong đất liền)/Tonnage inland
navigation vessel)
Giấy chứng nhận miễn
xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/Valid
Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board?
Có/Yes £ Không/No £
Cấp tại/Issued at ……………………………………. Ngày tháng/Date .............................
Có phải kiểm tra lại
hay không?/Re-inspection required?
Có/Yes £ Không/No £
Có đến vùng Tổ chức
y tế thế giới khẳng định ảnh hưởng?/Has
ship/vessel visited an affected area identified by the World Health
Organization?
Có/Yes £ Không/No £
Tên cảng và ngày
đến/Port and date of visit .........................................................
Danh sách các cảng
từ khi tàu bắt đầu hành trình, cả ngày tháng xuất phát, hoặc trong vòng 30 ngày
qua, nêu tóm tắt/List ports of call from
commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days,
whichever is shorter
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Tùy theo yêu cầu của
cơ quan thẩm quyền tại cảng đến, lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người
cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày trở lại (nêu
tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon the request
of the competent authority at the port of arrival, list crew members,
passengers or other persons who have joined ship/vessel since international
voyage began or within past thirty days, whichever in shorter, including all
ports/countries visited in this period (add additional names to the attached
schedules)
1. Họ
tên/Name …………………… lên tàu từ/joined from: (1) ………. (2) ………. (3)
2. Họ
tên/Name …………………… lên tàu từ/joined from: (1) ………. (2) ………. (3)
3. Họ
tên/Name …………………… lên tàu từ/joined from: (1) ………. (2) ………. (3)
Số thủy thủ trên
tàu/Number of crew members on boar ...................................
Số hành khách trên
tàu/ Number of passengers on board ................................
CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
Health Questions
1. Có người chết
không phải do tai nạn trong hành trình?/Has
an person died on board during the voyage otherwise than as a result of
accident?
Có/Yes £ Không/No £
Nếu có, phải có báo
cáo chi tiết kèm theo/If yes, state
particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of deaths/ …………………
2. Có trường hợp
nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board or has there been during
the international voyage any case of disease which you suspect to be of an
infectious nature?
Có/Yes £ Không/No £
Nếu có, phải có báo
cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes,
state particulars in attached schedule
3. Có số hành khách
bị ốm trong hành trình lớn hơn bình thường không?/Has the total number of ill passengers during the voyage been greater
than normal/expected?
Có/Yes £ Không/No £
Bao nhiêu người?/How many ill person?.................................................................
4. Hiện tại có người
ốm trên tàu không?/Is these any ill
person on board now?
Có/Yes £ Không/No £
Nếu có, báo cáo chi
tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state
particulars in attached schedule
5. Có được nhân viên
y tế can thiệp không?/Was a medical
practitioner consulted?
Có/Yes £ Không/No £
Nếu có, nêu chi tiết
biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in
attached schedule.
6. Bạn có biết điều
gì có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh trên tàu không?/Are you aware of any condition on board which may lead to infection or
spread of disease?
Có/Yes £ Không/No £
Nếu có, phải có báo
cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes,
state particulars in attached schedule
7. Có biện pháp vệ
sinh nào (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) được áp dụng trên tàu
không? Has any sanitary measure (e.g.
quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board?
Có/Yes £ Không/No £
Nếu có, nêu cụ thể
loại, nơi và thời gian áp dụng/If yes,
specify type, place and date …………...
8. Có người đi lậu
vé trên tàu không?/Have any stowaways
been found on board?
Có/Yes £ Không/No £
Nếu có, nơi họ lên
tàu ở đâu (nếu biết)?/If yes, where did
they join the ship (if known)?
9. Có động vật bị ốm
hoặc động vật cảnh trên tàu không?/Is
there a sick animal or pet on board?
Có/Yes £ Không/No £
Chú ý: Nếu không có
bác sĩ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền
nhiễm trên tàu như sau:
Note: In the absence of a surgeon, the
master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the
existence or a disease of an infectious nature:
(a) sốt kéo dài một
vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi, (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv)
vàng da; (v) ho hoặc thở nông; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục
bộ/(a) fever, persisting for several days
or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii)
glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or
shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis
(b) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp
tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa chảy dữ dội;
hoặc (iv) co giật/(b) with or
without fever: (i) any acute skin rash or eruption, (ii) severe vomiting (other
than sea sickness), (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.
Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu
trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật và đúng với sự hiểu biết và
tin tưởng của tôi/I hereby declare that
the particulars and answers to the questions given in this Declaration of
Health (including the schedule) are true and correct to the best of my
knowledge and belief
Ký tên/ Signed/
..............................................................................................................
Thuyền trưởng/Master ................................................................................................
Ký xác nhận/Countersigned .......................................................................................
Bác sĩ trên tàu (nếu có)/Ship’s Surgeon (if carried) ...............................................
Ngày tháng/Date ..........................................................................................................
MẪU TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH
Họ tên/ Name | Đối tượng/ Class or rating | Tuổi/ Age | Giới tính/ Sex | Quốc tịch/ Nationality | Tên cảng và ngày lên tàu/ Port, date joined ship/vessel | Chẩn đoán/ Nature of illness | Ngày xuất hiện triệu chứng/ Date of onset of symptoms | Đã thông báo cho y tế cảng/ Reported to a port medical officer? | Kết quả xử lý1/ Disposal of case2 | Thuốc hoặc điều trị khác đã áp dụng/ Drugs, medicines or other treatment given to patient | Ghi chú/ Comments |
| | | | | | | | | | | |
1 Chú thích: (1)
Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay
đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống) hoặc đã được an táng trên biển/State: (1) whether the person recovered, is still ill or
died; and (2) whetherthe person
is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport) or
was buried at sea.
Mẫu số 4.Kích thước 210 x 297 mm
GIẤY
KHAI BÁO Y TẾ
HÀNG HÓA, PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI ĐƯỜNG BỘ, ĐƯỜNG SẮT
Health Declaration for conveyances and
cargo
1. Phần khai hàng hóa/For cargo
Nơi đi/Departure …………………….. Nơi đến/Arrival ................................................
Đến cửa khẩu/Name of entry point…………… Ngày, tháng, năm/Date (dd/mm/yy)
STT Item | Danh mục hàng hóa Name of cargo | Số lượng và quy cách đóng gói Quantity and package form | Trọng lượng Gross weight | Ghi chú Notes |
1 | | | | |
2 | | | | |
Tổng cộng/Total | | | |
2. Phần khai phương tiện/For conveyance
Nơi đi/Departure …………………….. Nơi đến/Arrival ................................................
Tên phương tiện vận
tải/Name of conveyance ……. Quốc tịch,
hãng/Nationality, agent:
Tên chủ phương
tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance
operator/Name of the goods owner
............................................................................................................................................
Địa chỉ/Address ..............................................................................................................
Đến cửa khẩu/Name of entry point ………….. Ngày, tháng, năm/Date (dd/mm/yy)
STT Item | Số hiệu/biển số Registration No. | Số lượng phương tiện Number of conveyances | Trọng tải (tấn) Net tonnage | Số nhân viên Number of staff | Số lượng hành khách/Number of passengers |
1 | | | | | |
2 | | | | | |
Chủ hàng, chủ phương tiện trả lời các câu hỏi sau/The following questions are answered by the
conveyance operator, the owner of cargo
1. Hàng hóa hoặc
phương tiện vận tải có xuất phát hoặc đi qua vùng có dịch không?/Has conveyance or cargo come from or visited
through affected area?
Có/Yes £ Không/No £
2. Hiện nay hoặc
trong thời gian hành trình trên phương tiện có người mắc bệnh hoặc nghi mắc
bệnh không?/Is there on board now or has
there been during the trip any case or suspected case of disease)?
Có/Yes £ Không/No £
3. Có giấy chứng
nhận kiểm tra và xử lý y tế hàng hóa không?/Is
there a Certification of health inspection and control for cargo?
Có/Yes £ Không/No £
Nếu có, ghi rõ ngày
cấp/nơi cấp/If yes, please note date and
place of issue
4. Có giấy chứng
nhận kiểm tra và xử lý y tế phương tiện vận tải không?/Is there Certification of health inspection and control conveyances?
Có/Yes £ Không/No £
Nếu có, ghi rõ ngày
cấp/nơi cấp/If yes, please note date and
place of issue
| Người khai (ký, ghi rõ họ tên) (Signature and full name of Declarant) |
5. Mẫu số 5. Kích thước 210 x 297 mm
SỞ Y TẾ ………… ……. PROVINCIAL HEALTH SERVICE TRUNG TÂM ………………………….. ……………………………… CENTER ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness |
Số/No /YT-VN | ngày
tháng năm Date(dd/mm/yy) |
GIẤY
CHỨNG NHẬN KIỂM TRA VÀ XỬ LÝ Y TẾ
HÀNG HÓA, PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI ĐƯỜNG BỘ, ĐƯỜNG SẮT,
ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG
Certification of health inspection and
control for conveyances and cargo
1. Phần kiểm tra và xử lý hàng hóa/For cargo
Nơi đi/Departure …………………….. Nơi đến/Arrival ................................................
Đến cửa khẩu/Name of entry point …………….........................................................
STT Item | Kiểm tra y tế Health inspection | Xử lý y tế Health control | Ghi chú Note |
Hàng hóa được kiểm tra Inspected goods | Kết quả phát hiện Evidences | Hàng hóa được xử lý Treated parts | Biện pháp xử lý Applied measures | Kết quả Attained results |
1 | | | | | | |
2 | | | | | | |
2. Phần kiểm tra và xử lý y tế phương tiện/For conveyance
Tên phương tiện vận tải/Name of conveyance …. Quốc tịch, hãng/Nationality, agent
Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of
goods owner …
Địa chỉ/Address
..............................................................................................................
Đến cửa khẩu/Name of Point of entry …………........................................................
STT Item | Kiểm tra y tế Health inspection | Xử lý y tế Health control | Ghi chú Note |
Các bộ phận được kiểm tra Inspected parts | Kết quả phát hiện Evidences | Số nhân viên Number of staff | Số lượng hành khách/ Number of passengers | Các bộ phận được xử lý Treated parts | Biện pháp xử lý Applied measures | Kết quả Attained results |
1 | | | | | | | | |
2 | | | | | | | | |
Tổ chức kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận
hàng hóa, phương tiện vận tải trên đã được kiểm tra/xử lý y tế vào ngày ghi ở
trên (gạch ngang để bỏ từ kiểm tra hoặc xử lý nếu không thực hiện). Được phép
qua cửa khẩu: ....................................................................
The Border Health Quarantine Unit certifies
that the above conveyance, goods have been given health inspection/control on
the date as above and permission to pass through this point of entry.
Kiểm dịch viên y tế Health Quarantine Officer | Giám đốc Director |
6. Mẫu số 6. Kích thước 210 x 297 mm
GIẤY CHỨNG NHẬN MIỄN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN/CHỨNG NHẬN
XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỂN
MODEL SHIP SANITATION CONTROL EXEMPTION CERTIFICATE/SHIP SANITATION CONTROL
CERTIFICATE
Cảng/Port …………………………………
Ngày/Date ……………………..
Giấy chứng nhận này ghi nhận việc kiểm tra và 1) miễn xử
lý hoặc 2) các biện pháp xử lý đã thực hiện
This Certificate records the inspection and 1) exemption
from control or 2) control measures applied
Tên tàu thủy/Name
of ship or inland navigation vessel ……………….. Cờ quốc tịch/Flag ……….. Đăng ký/IMO số/Registration/IMO No: ............
Tại thời điểm kiểm tra khoang chứa hàng rỗng/có chứa
hàng/At the time inspection the holds
were unladen/laden with ………………………. Tấn hàng hóa/Tonnes of cargo
Tên và địa chỉ của cán bộ kiểm tra/Name and address of inspecting officer .
Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền Ship sanitation control exemption certificate | | Giấy chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền Ship sanitation control certificate |
Khu vực đã kiểm tra hệ thống, dịch vụ Areas (systems and services) inspected | Bằng chứng phát hiện 1 Evidence found1 | Kết quả kiểm tra mẫu2 Sample results2 | Giấy tờ đã xem xét Documents reviewed | Biện pháp xử lý đã thực hiện Control measures applied | Ngày kiểm tra lại Re-inspection date | Ghi chú về các vấn đề được phát hiện Comments regarding conditions found |
Bếp/Galley | | | Nhật ký y tế/Medical log | | | |
Nơi để thức ăn/Pantry | | | Nhật ký hải trình/Ship’s log | | | |
Nhà kho/Stores | | | Khác/Other | | | |
Khoang chứa hàng/Hold(s) cargo | | | | | | |
Mạn tàu/Quarters | | | | | | |
- Thủy thủ/crew | | | | | | |
- Sĩ quan/Officers | | | | | | |
- Hành khách/Passengers | | | | | | |
- Boong tàu/Deck | | | | | | |
Potable water/Nước sinh hoạt | | | | | | |
Nước thải/Sewage | | | | | | |
Khoang chứa nước dằn tàu/Ballast tanks | | | | | | |
Chất thải rắn và chất thải y tế/Solid waste and medical waste | | | | | | |
Nước đọng/Standing water | | | | | | |
Phòng máy/Engine room | | | | | | |
Trang thiếtbị y tế/Medical
facilities | | | | | | |
Khu vực khác – xem bản liệt kê đính kèm/Other areas – specified – see attached | | | | | | |
Ghi chú những khu vực không kiểm tra được
bằng ký hiệu N/A/Note areas not
applicable, by marking N/A | | | | | | |
Không dấu hiệu nào được phát hiện.
Tàu/thuyền được miễn kiểm tra/No
evidence found. Ship/vessel is exempted from control measures | Biện pháp xử lý nêu trên đã được thực hiện
vào ngày ghi dưới đây/Control measures
indicated were applied on the date below. |
Tên và chức vụ của người cấp giấy/Name and designation of issuing officer ………
Chữ ký và đóng dấu/Signature and seal ….
Ngày/Date.........
1(a) Bằng chứng
nhiễm bệnh hoặc ô nhiễm, bao gồm: véc tơ ở tất cả các giai đoạn phát triển;
nguồn truyền nhiễm ở động vật mà véc tơ; loài gặm nhấm hoặc các loài khác có
thể mang bệnh cho người, vi sinh vật, hóa chất và các nguy cơ khác đối với sức
khỏe con người; dấu hiệu không bảo đảm vệ sinh. (b) Thông tin về ca bệnh (nêu
tại Tờ khai y tế hàng hải).
1 (a) Evidence of
infection or contamination, including; vectors in all stages of growth; animal
reservoirs for vectors; rodents or other species that could human disease,
microbiological, chemical and other risks to human health, signs of inadequate
sanitary measures. (b) Information concerning any human cases (to be included
in the Maritime Declaration of Health).
2Kết quả xét nghiệm mẫu lấy trên tàu. Cung cấp cho thuyền
trưởng kết quả phân tích bằng biện pháp thích hợp nhất, nếu có yêu cầu kiểm tra
lại ở cảng kế tiếp mà tàu sẽ đến thì thực hiện kiểm tra lại cùng với ngày được
ghi trong Giấy chứng nhận này.
2 Results from samples taken on board. Analysis
to be provided master by most expedient means and, if re-inspection is equired,
to the next appropriate port of call coinciding with the re-inspection date
specified in this certificate.
Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh và Chứng nhận xử lý vệ
sinh có giá trị tối đa 6 tháng, có thể gia hạn thêm một tháng nếu không thể
kiểm tra lại và không có bằng chứng nhiễm bệnh hoặc ô nhiễm trên tàu.
Sanitation Control Exemption Certificates
and Sanitation Control Certificates
are valid for a maximum of six months, but the validity
period may be extended by one month if inspection cannot be carried out at the
port and there is no evidence of infection or contamination.
BẢN ĐÍNH KÈM GIẤY CHỨNG NHẬN MIỄN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU
THUYỀN/CHỨNG NHẬN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN
ATTACHMENT TO MODEL SHIP SANITATION CONTROL EXEMPTION CERTIFICATE/SHIP
SANITATION CONTROL CERTIFICATE
Khu vực/cơ sở/hệ thống được kiểm tra1 Areas/facilities/systems/inspected/ | Bằng chứng phát hiện Evidence found | Kết quả kiểm tra mẫu Sample results | Giấy tờ đã xem xét Documents reviewed | Biện pháp xử lý đã thực hiện Control measures applied | Ngày kiểm tra lại Re-inspection date | Ghi chú về cácvấn đề được phát hiện Comments regarding condition found |
Thực phẩm/Foof | | | | | | |
Nguồn gốc/Source | | | | | | |
Bảo quản/Storage | | | | | | |
Chế biến/Preparation | | | | | | |
Phục vụ/Service | | | | | | |
Nước/Water | | | | | | |
Nguồn gốc/Source | | | | | | |
Bảo quản/Storage | | | | | | |
Phân phối/Distribution | | | | | | |
Chất thải/waste | | | | | | |
Nơi chứa/Holding | | | | | | |
Xử lý/Treatment | | | | | | |
Tiêu hủy/Disposal | | | | | | |
Bể bơi/bể nước khoáng/Swimming pools/spas | | | | | | |
Thiết bị/Equipment | | | | | | |
Hoạt động/Operation | | | | | | |
Trang thiết bị y tế/Medical facilities | | | | | | |
Thiết bị và đồ dùng y tế/Equipment and medical devices | | | | | | |
Hoạt động/Operation | | | | | | |
Thuốc/Medicines | | | | | | |
Các khu vực khác được kiểm tra/Other areas inspected | | | | | | |
1Ghi những nơi không kiểm tra được bằng ký hiệu
N/A/Indicate when the areas listed are not applicable by marking N/A.
7. Mẫu số 7. Kíchthước210 x 297 mm
GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
Health Quarantine Declaration of Corpse,
Bones, Body, Body ash
Họ tên người khai/Name of declarant: ....................................................................
Địa chỉ/Address
..............................................................................................................
Quan hệ với người chết/Declarant’s relation to deceased ..................................
Họ tên người chết/Name of deceased ………………… Nam/Male£Nữ/Female£
Ngày sinh/Date
of birth …………………… Ngày chết/Date of
death ......................
Quốc tịch/Nationality
………………………. Nơi chết/Place of death ........................
Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only) ..............
Chuyển từ/Transported
from ………………………. Đến/Arrival .................................
Có xác nhận của tổ chức y tế nơi xuất phát
xác nhận điều kiện khâm liệm thi thể không?/Is
there an official letter or local of authorized health unit confirming on sanitary
of corpse?
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là
đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and
complete to the best of my knowledge and belief.
| Ngày … tháng … năm …….. Date (dd/mm/yy) Người khai (ký, ghi
họ tên) Signature and fullname of the declarant |
8. Mẫu số 8. Kích thước 210 x 297 mm
SỞ Y TẾ ………… ……. PROVINCIAL HEALTH SERVICE TRUNG TÂM ………………………….. ……………………………… CENTER ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness |
Số/No: /YT-VN | ngày
tháng năm Date (dd/mm/yy) |
GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ
THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
Health QuarantineCertificateof Corpse, Bones, Body ash
Họ tên người khai/Name of declarant: ....................................................................
Địa chỉ/Address
..............................................................................................................
Quan hệ với người chết/Declarant’s relation to deceased ..................................
Họ tên người chết/Name of deceased ………………… Nam/Male£Nữ/Female£
Ngày sinh/Date
of birth …………………… Ngày chết/Date of
death ......................
Quốc tịch/Nationality
………………………. Nơi chết/Place of death ........................
Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only) ..............
Chuyển từ/Transported
from ………………………. Đến/Arrival .................................
Căn cứ Nghị định số /2010/NĐ-CP ngày tháng
năm 2010 của Chính phủ Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật
Phòng, chống bệnh truyền nhiễm về kiểm dịch y tế biên giới và sau khi xem xét
các giấy tờ liên quan theo quy định hiện hành, kết quả kiểm tra y tế, kết quả
xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế biên giới cho phép chuyên chở qua biên giới
thi thể, hài cốt, tro cốt này từ ……………….. đến …………………….. qua cửa khẩu
Based on Decree No. /2010/NĐ-CP of the Government of
Viet Nam dated dd/mm/2010 on implementing the Law on Prevention and Control of
Infectious Diseases and the related documents conformed to current regulations,
results of sanitary examination, results of the treatment, the Border Health
Quarantine Unit issues a Certificate for import – export of this Corpse, Bones,
Body ash from ............... to ............. through border gate of .....
............................................................................................................................................
Kiểm dịch viên y tế Health Quarantine Officer | Giám đốc Director |
9. Mẫu số 9. Kích thước 210 x 297 mm
GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
MẪU VI SINH Y HỌC, SẢN PHẨM SINH HỌC, MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ
NGƯỜI
Health Quarantine Declaration of
microorganism sample,
biological products, tissues, human body organs
Họ tên người khai/Name of the declarant: ............................................................
Địa chỉ/Address
………………………………….. Quốc tịch/Nationality...........................
Tên và số lượng/Description and quantity .............................................................
Có xác nhận của cơ
quan có thẩm quyền xác nhận xuất xứ vật phẩm không? Is there an official letter of the authorized confirming the origin of
this products?
Có/Yes £ Không/No £
Có văn bản đồng ý
của Bộ Y tế không?/Is there a Ministry of
Health’s letter of no objection?
Có/Yes £ Không/No £
Địa chỉ xuất phát/Departure address .......................................................................
Được vận chuyển qua
cửa khẩu/Transported through check point .................
Địa chỉ nơi đến/Arrival address .................................................................................
Mục đích nhập, xuất
khẩu/Purpose of
import, export .........................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng
sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and
complete to the best of my knowledge and belief.
| Ngày … tháng … năm …….. Date (dd/mm/yy) Người khai (ký, ghi
họ và tên) Signature and fullname of the declarant |
10. Mẫu số 10. Kích thước 297 x 210 mm
SỞ Y TẾ ………… ……. PROVINCIAL HEALTH SERVICE TRUNG TÂM ………………………….. ……………………………… CENTER ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc -------------- SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness |
Số/No: /YT-VN | ngày
tháng năm Date (dd/mm/yy) |
GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ
MẪU VI SINH Y HỌC, SẢN PHẨM SINH HỌC, MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ
NGƯỜI
Health Quarantine Declaration of
microorganism sample,
biological products, tissues, human body organs
Họ tên người khai/Name of declarant: ....................................................................
Địa chỉ/Address
………………………………….. Quốc tịch/Nationality...........................
Tên và số lượng/Description and quantity .............................................................
Địa chỉ xuất phát/Departure address .......................................................................
Được vận chuyển qua
cửa khẩu/Transported through check point .................
Địa chỉ nơi đến/Arrival address .................................................................................
Mục đích nhập, xuất
khẩu/Purpose of
import, export .........................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Căn cứ Nghị định số /2010/NĐ-CP ngày tháng
năm 2010 của Chính phủ Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật
Phòng, chống bệnh truyền nhiễm về kiểm dịch y tế biên giới và sau khi xem xét
các giấy tờ có liên quan theo quy định hiện hành, kết quả kiểm tra y tế, kết
quả xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế biên giới cho phép chuyên chở qua biên
giới vật phẩm với tên, số lượng và mục đích sử dụng nêu trên qua cửa khẩu
Based on Decree No. /2010/NĐ-CP of the Government of Viet
Nam dated dd/mm/2010 on implementing the Law on Prevention and Control of
Infectious Diseases and the related documents conformed to current regulations,
results of sanitary examination, results of the treatment, the Border Health
Quarantine Unit issues a Certificate for import – export of this product
through border gate of ..................................................................................
Kiểm dịch viên y tế Health Quarantine Officer | Giám đốc Director |
PHỤ LỤC II
QUY ĐỊNH BIỂU TƯỢNG, PHÙ HIỆU, BIỂN HIỆU, THẺ
KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ, CỜ, DẤU TIẾNG ANH VÀ TRANG PHỤC DÙNGTRONGHỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI
(Ban hành kèm theo Nghị định số
103/2010/NĐ-CP ngày 01 tháng 10 năm 2010 của Chính phủ)
I. QUY ĐỊNH CHUNG
1. Quy định này quy định về biểu tượng, phù
hiệu, biển hiệu, thẻ kiểm dịch viên y tế, cờ, dấu tiếng Anh và trang phục dùng
trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt
Nam.
2. Áp dụng đối với tổ chức kiểm dịch y tế
biên giới, viên chức, cán bộ hợp đồng dài hạn làm việc trong tổ chức kiểm dịch
y tế biên giới.
3. Chế độ sử dụng:
a) Tổ chức kiểm dịch y tế biên giới, viên
chức, cán bộ hợp đồng dài hạn sử dụng biểu tượng, phù hiệu, biển hiệu, thẻ kiểm
dịch viên y tế, cờ, dấu tiếng Anh và trang phục đúng theo quy định. Nghiêm cấm
các tổ chức, cá nhân không thuộc tổ chức kiểm dịch y tế biên giới sử dụng biểu
tượng, phù hiệu, biển hiệu, thẻ kiểm dịch viên y tế, cờ, dấu tiếng Anh và trang
phục tương tự gây nhầm lẫn với quy định của tổ chức kiểm dịch y tế biên giới;
b) Tổ chức kiểm dịch y tế biên giới, viên
chức, cán bộ hợp đồng dài hạn có trách nhiệm gìn giữ, bảo quản và sử dụng đúng
quy định biểu tượng, phù hiệu, biển hiệu, thẻ kiểm dịch viên y tế, cờ, dấu
tiếng Anh và trang phục được cấp phát, trang bị. Nếu để mất, hư hỏng phải báo
cáo ngay với cơ quan chủ quản;
Nghiêm cấm việc tẩy xóa, sửa chữa, cho mượn
biểu tượng, phù hiệu, biển hiệu, thẻ kiểm dịch viên y tế, cờ, dấu tiếng Anh và
trang phục để dùng vào mục đích khác và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật
về mọi hậu quả xảy ra.
c) Viên chức, cán bộ hợp đồng dài hạn khi
nghỉ hưu, nghỉ mất sức, chuyển công tác khác, thôi việc, hết thời hạn hợp đồng
mà trang phục được cấp chưa hết niên hạn thì không phải thu hồi, nếu đã hết
thời hạn mà chưa được cấp phát thì không được cấp phát.
II.
QUY ĐỊNH CỤ THỂ
1. Biểu tượng (Mẫu số 11)
Biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới là một
khối liền gồm có mỏ neo thể hiện kiểm dịch đường thủy, chính giữa cán mỏ neo có
hình tròn vô lăng thể hiện kiểm dịch đường bộ, đường sắt, trên cán của mỏ neo
có hình con rắn quấn quanh một chiếc kim, hai bên cán mỏ neo là hai bông lúa
thể hiện lĩnh vực y tế, phía ngoài có hình cánh tàu bay thể hiện kiểm dịch
đường hàng không. Tất cả liên kết thành khối hình biểu tượng có nền màu vàng
tươi.
Biểu tượng được thể hiện trên cờ truyền
thống, lô gô của tổ chức kiểm dịch y tế biên giới và các giấy tờ, vật lưu niệm
khác dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới.
2. Phù hiệu (Mẫu số 12)
a) Phù hiệu trên mũ là một khối biểu tượng
làm bằng kim loại mạ màu vàng tươi, để gắn phía trước mũ kê pi có kích thước 35
mm x 5 mm, để cài phía trước mũ mềm có kích thước 29 mm x 3 mm;
b) Phù hiệu cúc áo là khối hình tròn bằng
kim loại mạ màu vàng tươi, mặt trước có biểu tượng hình con rắn quấn quanh một
chiếc kim, hai bên là hai bông lúa, phía ngoài có hình viền tròn bao quanh, cúc
áo mùa Hè có đường kính 13 mm, cúc áo mùa Đông có đường kính 18 mm;
c) Phù hiệu cài ve áo là khối biểu tượng dập
bằng kim loại, mạ màu vàng tươi, kích thước 18 mm x 15 mm, dập nổi chiếc kim và
hình con rắn, đặt chéo lên hình lá cờ có nổi sọc kẻ, mặt sau có khuy cài lên ve
áo;
d) Phù hiệu trên cầu vai áo làm bằng sợi
tổng hợp màu xanh tím than, là khối hình đa giác 5 cạnh, chiều dài 120 mm, đầu
trong rộng 40 mm và đầu ngoài rộng 50 mm, độ chếch đầu nhọn 18mm, xung quanh
thêu đường viền màu vàng rộng 1,5 mm. Đầu phía trong có cúc bằng kim loại dập
nổi ngôi sao màu vàng tươi đường kính 10 mm, mặt trên có gắn khối biểu tượng
kiểm dịch y tế chính giữa điểm 1/3 từ ngoài vào;
đ) Mỗi viên chức, cán bộ hợp đồng dài hạn
được cấp 01 bộ phù hiệu trong thời gian 02 năm;
3. Biển hiệu (Mẫu số 13)
a) Biển hiệu được làm bằng mica hoặc giấy
không thấm nước ép plastic, kích thước 85 mm x 20 mm, đường viền ngoài rộng 1,5
mm. Bên trái có biểu tượng kiểm dịch, bên phải phía trên rộng 15 mm, nền màu
vàng tươi, có dòng chữ màu đỏ đậm “KIỂM DỊCH Y TẾ” ở trên, dòng chữ tiếng Anh
“HEALTH QUARANTINE” ở dưới tiếp dưới là họ, tên đầy đủ của người được cấp biển
hiệu và dòng cuối cùng có số biển hiệu;
b) Biểu hiệu được đeo trên nắp túi áp ngực
bên trái khi thi hành nhiệm vụ;
c) Mỗi viên chức, cán bộ hợp đồng dài hạn
được cấp 01 biển hiệu trong thời gian 02 năm.
4. Thẻ kiểm dịch viên y tế (Mẫu số 14)
a) Thể kiểm dịch viên y tế làm bằng bìa cứng
ép plastic, hình chữ nhật, kích thước 90 mm x 50 mm, đường viền ngoài rộng 1,5
mm, có các đường vân màu xanh coban, nền màu vàng nhạt, gồm hai mặt, chính giữa
của mặt trước và mặt sau có biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới in chìm;
Mặt trước: phía trên bên phải thể hiện Quốc
hiệu, trên bên trái ghi cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp thẻ; chính giữa thẻ
ghi dòng chữ tiếng Việt “THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ” ở trên và dòng chữ tiếng Anh
“HEALTH QUARANTINE” ở dưới; ngay dưới ghi số thẻ; các chữ còn lại trên thẻ màu
xanh đen. Phía dưới bên trái có khung chữ nhật để dán ánh người được cấp thẻ,
cỡ 20 mm x 30 mm, ảnh chụp đội mũ kê pi, mặc đầy đủ trang phục, phù hiệu; có
đóng dấu giáp lai của cơ quan cấp thẻ. Ngay dưới bên phải ghi họ, tên của người
được cấp thẻ, chức vụ và tên tổ chức kiểm dịch y tế biên giới.
Mặt sau: phía trên ghi số, ngày cấp và nơi
cấp chứng minh nhân dân của người được cấp thẻ. Phía dưới lệch phải ghi nơi
cấp, ngày tháng năm cấp thẻ, chức danh, chữ ký, đóng dấu và họ tên của thủ
trưởng cơ quan cấp thẻ.
b) Thẻ kiểm dịch viên y tế do Cục trưởng Cục
Y tế dự phòng, Bộ Y tế cấp;
c) Thẻ kiểm dịch viên y tế được cấp cho những
người làm công tác kiểm dịch y tế biên giới mang theo khi thi hành nhiệm vụ,
công vụ theo tiêu chuẩn sau:
- Những người đã được cơ quan có thẩm quyền
tuyển dụng, bổ nhiệm vào ngạch viên chức ngành y tế;
- Có chứng chỉ chứng nhận đã hoàn thành ít
nhất một lớp tập huấn chuyên môn, nghiệp vụ và các quy định pháp luật về kiểm
dịch y tế biên giới do Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế hoặc các đơn vị được Bộ Y tế
ủy quyền, giao nhiệm vụ tổ chức tập huấn.
d) Mỗi viên chức được cấp 01 thẻ trong thời
gian 05 năm.
5. Cờ (Mẫu số 15)
a) Cờ truyền thống: khuôn vải hình chữ nhật,
màu vàng, ở giữa có biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới in màu vàng đậm hơn,
kích thước cờ phụ thuộc vào phương tiện sử dụng với tỷ lệ dài, rộng tương đương
với tỷ lệ của quốc kỳ;
b) Cờ báo hiệu kiểm dịch: vải mềm, màu vàng
tươi, chịu được nắng gió trên biển, kích thước 1200mm x 800mm, gồm có cờ chữ
“Q”, cờ chữ “QQ” và cờ chữ “QL" chữ nổi màu đen, nằm giữa cờ chiếm tỷ lệ
25% diện tích;
c) Cờ truyền thống dùng cho phương tiện khi
thực hiện nhiệm vụ kiểm dịch y tế; cờ báo hiệu kiểm dịch dùng cho tàu thuyền
khi nhập cảnh; cờ được cấp cho tổ chức kiểm dịch y tế biên giới.
6. Dấu tiếng Anh (Mẫu số 16)
a) Dấu tiếng Anh có đường kính vòng tròn
ngoài cùng 23mm, dùng mực dấu màu đỏ, nội dung các chữ quy định tại mẫu số 16;
khuôn hình chữ nhật ở giữa ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có
hoạt động kiểm dịch y tế;
b) Dấu tiếng Anh dùng để xác nhận kết quả
chuyên môn kỹ thuật của tổ chức kiểm dịch y tế biên giới. Việc khắc dấu, sử
dụng và bảo quản theo quy định của pháp luật hiện hành.
7. Trang phục (Mẫu số 17)
a) Mũ: gồm có mũ kê pi và mũ mềm
- Mũ kê pi: phần trên của mũ có màu trắng,
lưỡi trai có màu đen, vành thân mũ màu xanh tím than, mặt trước có gắn phù
hiệu, viền vành trên thân mũ là dây nỉ màu vàng, đường kính 1,5 mm; viền vành
dưới thân mũ có hai dây nỉ màu vàng, đường kính 8mm, hai bên có hai khuy, được
đính bằng ngôi sao nổi màu vàng tươi.
- Mũ mềm: một màu xanh tím than; phù hiệu
kiểm dịch y tế biên giới gắn phía trước chính giữa vành thân mũ.
b) Quần áo:
- Áo sơ mi nữ dài tay: màu trắng, cổ đức có
chân, nẹp áo lật vào trong kiểu bu dông, có đỉa hai cầu vai, hai túi ngực có
nắp, tay dài măng séc, vai có quai để cài phù hiệu, thân trước có hai ly chiết
từ gấu lên ngực áo, thân sau cũng có hai ly chiết từ gấu lên.
- Áo sơ mi nữ ngắn tay: màu trắng, cổ đức có
chân, nẹp áo lật vào trong kiểu bu dông, có đỉa hai cầu vai, hai túi ngực có
nắp, vai có quai để cài phù hiệu, thân trước có hai ly chiết từ gấu lên ngực
áo, thân sau cũng có hai ly chiết từ gấu lên.
- Quần âu nữ: quần ôm hơi vẩy, mầu xanh tím
than, có hai túi thẳng ở thân trước và một túi cơi đằng sau, hai ly chìm, túi
thẳng.
- Áo sơ mi nam ngắn tay: màu trắng, cổ đức
có chân, kiểu bu dông, vai có hai quai cài phù hiệu, hai túi ngực có nắp. Nẹp
lật vào trong, áo có măng séc, có hai cúc, có một túi bên trái, bị túi đáy hơi
lượn tròn, miệng túi may một đường 3 cm.
- Áo sơ mi nam dài tay: màu trắng, cổ đức có
chân, kiểu bu dông, có đỉa hai cầu vai, hai túi ngực có nắp, tay dài măng séc,
vai có hai quai để cài phù hiệu.
- Quần âu nam: quần âu 1 ly bong thân trước,
màu xanh tím than, có hai túi thẳng ở thân quần trước và một túi cơi đằng sau,
kiểu hai ply lật, cửa quần có khóa kéo, đầu cạp có một móc và một cúc nằm
trong, có 6 đỉa chia đều, gấu quần làm chếch có mặt nguyệt.
- Áo khoác ngoài nam: màu xanh tím than,
kiểu áo khoác 4 túi, 4 cúc, ve kiểu chữ V, vạt áo vuông, 4 túi ốp ngoài, nắp
túi hơi lượn cong, bị túi đít lượn tròn, giữa bị túi có xúp chìm, vai áo có bật
vai, tay áo làm bác tay rộng 9,5cm, sống áo có xe sau, toàn bộ ve áo, cổ áo,
nẹp áo, túi áo, bật vai và bác tay đều diễu hai đường may, ngực áo và thân áo
có ép keo mùng, trên vai áo có chũi 2 lớp canh tóc, áo được lót toàn bộ thân
trước, thân sau là lót đo, tay làm lót lửng, thân trước làm hai túi lót, vải
lót đồng màu với vải chính, ken vai làm bằng mút.
- Áo khoác ngoài nữ: màu xanh tím than, kiểu
áo khoác 2 túi, 4 cúc, ve kiểu chữ V, vạt áo vuông, áo có hai túi dưới chìm,
nắp túi hơi lượn cong, vai áo có bật vai, tay áo làm bác tay rộng 9cm, sống áo
có xẻ sau, toàn bộ ve áo, cổ áo, nẹp áo, túi áo, bật vai và bác tay đều diễu
hai đường may, thân áo có ép keo mùng, áo được lót toàn bộ thân trước, thân sau
làm lót đô, tay áo làm lót lửng, thân trước làm hai túi lót, vải lót đồng màu
với vải chính, ken vai làm bằng mút.
- Áo khoác măng tô nữ, nam: màu xanh tím
than, cổ 2 ve, 3 cúc, hai túi cơi làm chéo, phía trong áo có túi lót, phía
ngoài có dây lưng vải, thân trước có đề cúp ngực, thân sau có cầu vai, xẻ sau
350 cm, áo dài qua 2/3 đùi, có cá tay đầu nhọn đính 1 cúc, các đường diễu nổi
có 8 ply, có bật vai, ngực áo, tay áo đính cúc 2,5cm, có hai túi lót kiểu hai
viền, toàn bộ thân áo được dựng canh tóc.
- Áo bông: kiểu áo măng tô, vải màu xanh tím
than, trong lót bông.
- Quần áo bờ lu (Blouse): một màu trắng,
dùng cho phòng tiêm chủng và phòng xét nghiệm.
c) Giầy, dép, thắt lưng, ca vát, tất, áo đi
mưa, cặp đựng tài liệu:
Giầy da, màu đen, buộc dây, thấp cổ; dép da,
màu đen, có quai hậu kiểu xăng đan; thắt lưng da, một màu; ca vát, tất một màu
xanh tím than; áo đi mưa có tay dài, một màu tím than; cặp đựng tài liệu bằng
da hoặc giả da, một màu xanh tím than hoặc đen.
d) Mỗi viên chức, cán bộ hợp đồng dài hạn
được cấp: quần áo mùa Đông 02 bộ trong thời gian 01 năm; quần áo mùa Hè 02 bộ
trong thời gian 01 năm; áp măng tô 01 chiếc trong thời gian 02 năm; thắt lưng
01 chiếc trong thời gian 01 năm; áo đi mưa 01 chiếc trong thời gian 01 năm;
giầy da 01 đôi trong thời gian 01 năm; tất 02 đôi trong thời gian 01 năm; ca
vát 02 chiếc trong thời gian 01 năm; cặp đựng tài liệu 01 chiếc trong thời gian
02 năm; quần áo blouse 02 bộ trong thời gian 01 năm.
III.
KINH PHÍ
Kinh phí: trong dự toán chi ngân sách hàng
năm của đơn vị do cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định hiện hành.
Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế hướng dẫn triển
khai thực hiện thống nhất trên phạm vi cả nước.
Mẫu số
11.
Biểu tượng

Mẫu số
12.
Phù hiệu
12.1. Trên mũ Kêpi

Đường kính: 35mm
Cao: 5mm

12.2. Trên mũ mềm

Đường kính: 29 mm
Cao: 5mm
12.3. Trên cúc áo

Cúc áo mùa hè
Đường kính: 13 mm

Cúc áo mùa đông
Đường kính: 18 mm
12.4. Cài vai áo

12.5. Gài cầu vai áo

Mẫu số
13.
Biển hiệu

Mẫu số
14.
Thẻ kiểm dịch viên y tế

Mẫu số
15.
Cờ
15.1. Cờ truyền thống kiểm dịch y tế biên
giới

KIỂM DỊCH Y TẾ
HEALTH QUARANTINE
15.2. Cờ báo hiệu kiểm dịch cho tàu thuyền

Mẫu số
16.
Dấu tiếng Anh

Mẫu số
17.
Trang phục
17.1. Dài tay nam, nữ

17.2. Ngắn tay nam, nữ

17.3. Mùa Đông nam, nữ

17.4. Măng tô nam, nữ
