PHỤ
LỤC I
DANH MỤC MẪU GIẤY
NGHIỆP VỤ KIỂM DỊCH THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2021/TT-BNNPTNT ngày 28tháng12 năm 2021 của
Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông
thôn)
1. Mẫu giấy 1: Biên bản giao nhận mẫu
2. Mẫu giấy 2: Biên bản kiểm tra kiểm dịch
thực vật đối với phương tiện chuyên chở
3. Mẫu giấy 3: Biên bản kiểm dịch và lấy mẫu
vật thể thuộc diện kiểm dịch thực vật.
4. Mẫu giấy 4: Biên bản giám sát xử lý vật
thể thuộc diện kiểm dịch thực vật.
5. Mẫu giấy 5: Thông báo về kiểm dịch thực
vật.
6. Mẫu giấy 6: Kết quả giám định sinh vật
gây hại
FILE
MẪU GIẤY NGHIỆP VỤ KIỂM DỊCH THỰC VẬT ĐƯỢC ĐÍNH KÈM
THEO VĂN BẢN
PHỤ
LỤC II
MẪU DẤU NGHIỆP VỤ
KIỂM DỊCH THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2021/TT-BNNPTNT ngày 28tháng12
năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
PHỤ
LỤC III
MẪU TEM NIÊM PHONG
KIỂM DỊCH THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2021/TT-BNNPTNT ngày 28tháng12
năm 2021 của Bộ
trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
Mẫu
giấy 1
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN
BẢN GIAO NHẬN MẪU
Số: ........................ /BBGN
• Thông tin Bên giao mẫu: ........(Tên đơn vị gửimẫu, ...) .................................... • Thông tin Bên nhận mẫu: ......... (Tên đơn vị nhẫn mẫu, ...) .................................... • Thời gian đề nghịtrả lời kết quả:........................................................................................... |
THÔNG TIN VỀ MẪU GỬI |
STT | TÊN MẪU | MÃSỐ MẪU | SỐLƯỢNG/ KHỐI LƯỢNG | CHỈ TIÊU GIÁM ĐỊNH |
| | | | □ Côn trùng □
Nhện nhỏ □ Nấm □ Tuyến trùng □ Vi khuẩn □ Có dại □ Virus □
Viroid □
Phytoplasma □
Khác: ........... |
Biên
bản này được lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.
Bên giao mẫu (Ký và ghi rõ họ tên) | ........... ngày .... tháng .... năm.... Bên nhận mẫu (Ký và ghi rõ họ
tên) |
Mẫu
giấy 2
(TÊN CƠ QUAN CHỦ
QUẢN - Tiếng Việt (TÊN
CƠ QUAN CHỦ QUẢN - Tiếng Anh) (TÊN CƠ QUAN KDTV - Tiếng Việt) (TÊN CƠ QUAN
KDTV - Tiếng Anh) ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Socialist
Republic of Vietnam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Independence
- Freedom - Happiness --------------- |
Số: ......... No: .......... | Nơi, ngày: ................. Place, date: .............. |
BIÊN
BẢN KIỂM TRA KIỂM DỊCH THỰC
VẬT
đối với phương tiện chuyên chở
(Tàu
thủy, máy bay, xe lửa, xe hơi...)
Minute of
Phytosanitary inspection on the means of conveyance
(Ship, airplane,
train, car...)
Với sự có mặt của chủ phương tiện chuyên
chở là Ông (Bà): ....................................
With the presence of the Master of the
means of conveyance, Mr/Mrs:
....................................
và Ông (Bà): ...............................................................................................................................
and Mr/Mrs: .................................................................................................................................
Tôi là (I am): .................................................................................................................................
Công chức kiểm dịch thực vật: ...................................................................................................
Plant Quarantine Officer: ............................................................................................................
Lập biên bản này về việc kiểm dịch thực vật
đối với phương tiện chuyên chở dưới đây: Drawing up this minute of
phytosanitary inspection on the means of conveyance:
- Loại và tên phương tiện: .........................................................................................................
Name and kind of the means of conveyance: ............................................................................
- Đăng ký tại: ..............................................................................................................................
Registed at: ................................................................................................................................
- Tên, số lượng, khối lượng vật thể thuộc
diện kiểm dịch thực vật (vật thể): .............................
Name, quantity and weight of regulated
article:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Vận chuyển từ: .................................... đến: ........................................................................
Transported from: .................................... to:
........................................................................
Kết quả kiểm tra sơ bộ cho thấy:
Results of primary inspection are as
follow:
□ Chưa phát hiện đối tượng kiểm dịch thực
vật, đối tượng phải kiểm soát của Việt Nam hoặc sinh vật gây hại lạ;
Regulated pests of Vietnam or unidentified
pests have not been detected yet
□ Đã phát hiện thấy sinh vật gây hại còn sống.
Kết quả giám định được trả lời trong phạm vi
24 giờ.
Living pest(s) were/was detected, the
result of inspection will be made available within 24 hours.
□ Đã phát hiện loài ............................................................................................................
Là đối tượng kiểm dịch thực vật, đối tượng
phải kiểm soát của Việt Nam hoặc sinh vật gây hại lạ. Tàu không được phép cập cảng,
không mở nắp bốc dỡ hàng;
Detected
........................................................................ is
regulated pest of Vietnam or unidentified
pest. Ship is not allowed to make a landfall and do not open lid or unload.
□ Trường hợp khác: ............................................................................................................
Others
Theo quy định về Kiểm dịch thực vật của nước
Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam, lô vật thể trên phải chịu sự giám sát của
cơ quan kiểm dịch thực vật. Trưởng phương tiện chuyên chở phải tiến hành đúng
thời hạn quy định những biện pháp sau đây:
According to the Plant Quarantine
Regulations of the Socialist Republic of Vietnam, lot of regulated article
above must be supervised by Plant Quarantine Service. The Master of the of
conveyance must carry out the following measures:
□ Tàu được phép cập cảng, bốc dỡ hàng;
Ship is allowed to make a landfall and
unload
□ Lô vật thể trên phải được thực hiện các
biện pháp xử lý theo chỉ định và dưới sự giám sát của cơ quan kiểm dịch thực vật
Việt Nam;
Lot of regulated article above must be
treated by measures that designated and supervised by Plant Quarantine Service
of Vietnam
□ Biện pháp khác: ............................................................................................................
Others
Những mẫu hàng sau đây đã được lấy để giám
định (số lượng, khối lượng mẫu).
The following samples of the consignment
have been taken for íuther inspection (quantity, weight)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Biên bản này được lập thành 2 bản, 1 do chủ
phương tiện giữ và 1 do cơ quan kiểm dịch thực vật giữ.
The
minute has been made in 2 copies, One for the Master of the means of conveyance
and the other is kept by Plant Quarantine Service.
Trưởng
phương tiện chuyên chở (Ký tên, đóng dấu) The Master of the means of
conveyance (Name, signature and stamp) | Công chức kiểm dịch thực vật (Ký và ghi rõ họ tên) Plant Quarantine Officer (Name and signature) |
Mẫu giấy 3
(TÊN CƠ QUAN CHỦ
QUẢN) (TÊN CƠ QUAN KDTV) ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| ………., ngày ... tháng ... năm ..…... |
BIÊN
BẢN
Kiểm dịch
và lấy mẫu vật thể thuộc diện kiểm dịch thực vật
Nơi kiểm tra/lấy mẫu: ............................................................................................................
Người lấy mẫu .......................................................................................................................
Là cán bộ của: ........................................................................................................................
Với sự có mặt của Ông, Bà: ..................................................................................................
Đại diện cho: ..........................................................................................................................
Theo quy định về kiểm dịch thực vật (KDTV)
của nước Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đã tiến hành kiểm tra
và lấy mẫu những vật thể thuộc diện KDTV (vật thể) sau đây:
STT | Tên vật thể | Số lượng (bao kiện) | Khối lượng lô vật
thể | Tên địa phương sản
xuất | Mẫu trung bình
đã lấy |
Tấn | m3 | Số
lượng | Khối lượng |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Kết quả kiểm tra:
□ Chưa phát hiện sinh vật gây hại (không lấy
mẫu);
□ Đã phát hiện thấy ............................................................................................................
là
đối tượng kiểm dịch thực vật, đối tượng phải kiểm soát của Việt Nam hoặc sinh vật
gây hại lạ.
□ Qua kiểm tra thực tế, lô hàng chưa phù hợp
với yêu cầu KDTV hiện hành của nước nhập khẩu;
□ Chưa phát hiện/Đã phát hiện sinh vật gây
hại. Lấy mẫu và thu thập sinh vật gây hại để giám định, kết quả được trả lời
trong phạm vi 24 giờ; (chữ nào không cần
thì gạch đi)
□ Đã kiểm tra bên ngoài lô hàng, chưa phát
hiện thấy đối tượng kiểm dịch thực vật, đối tượng phải kiểm soát của Việt Nam
hoặc sinh vật gây hại lạ; Hàng đảm bảo độ kín
□ Kết quả khác: ............................................................................................................
Ông,
Bà ........................................................................
đã
nhận số lượng mẫu ghi trong biên bản này.
Biên bản này được lập thành hai bản: ...............
- Một do chủ vật thể giữ.
-
Một do cơ quan KDTV giữ.
Chủ vật thể/ Đại diện chủ vật thể (Ký và ghi rõ họ
tên) | Người lấy mẫu (Ký và ghi rõ họ tên) |
_______________________________________________________________
Kết quả
giám định sinh vật gây hại (sinh vật gây hại đã phát hiện) :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Kết luận:
□ Lô hàng phù hợp với yêu cầu KDTV hiện
hành của nước nhập khẩu;
□ Chủ vật thể phải thực hiện ngay các biện
pháp xử lý theo chỉ định và dưới sự giám sát của cơ quan KDTV Việt Nam;
□ Lô hàng phù hợp với yêu cầu nhập khẩu của
Việt Nam và được phép nhập khẩu;
□ Lô hàng chưa phù
hợp với yêu cầu nhập khẩu của Việt Nam;
□ Lô hàng chưa phù hợp với yêu cầu KDTV của
nước nhập khẩu;
□ Được phép vận chuyển đến .................................... Trước khi bốc dỡ
phải thông báo
cho Chi cục KDTV vùng ....................................lấy mẫu và
kiểm tra;
□ Kết luận
khác ............................................................................................................
Phí KDTV: ............................................................................................................
Số
mẫu lưu ............................................................................................................
| ………., ngày ... tháng ... năm ..…... Công chức KDTV (Ký và ghi rõ họ tên) |
Mẫu
giấy 4
(TÊN CƠ QUAN CHỦ
QUẢN - Tiếng Việt (TÊN
CƠ QUAN CHỦ QUẢN - Tiếng Anh) (TÊN CƠ QUAN KDTV - Tiếng Việt) (TÊN CƠ QUAN
KDTV - Tiếng Anh) ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Socialist
Republic of Vietnam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Independence
- Freedom - Happiness --------------- |
| ………., ngày ... tháng ... năm ..…... Date: .............. |
BIÊN
BẢN
giám
sát vật thể thuộc diện kiểm dịch thực vật
Minute of supervision on regulated article treatment
Tôi là : ...................................., Công chức
Kiểm dịch thực vật
Iam: ....................................
Plant Quanrantine Officer
Với sự có mặt của Ông,
Bà: .................................... Đại diện: ....................................
With the presence of Mr/Mrs: ....................................
Representative....................................
và sự có mặt của Ông, Bà: .................................... Đại diện: ....................................
and the
presence of Mr/Mrs: .................................... Representative....................................
Đã tiến hành giám sát việc xử lý : .............................................................................................
Has supervised the following
treatment:
1/ Lô vật thể
(tên vật thể): ...........................................................................................................
Name of
regulated article:
- Số lượng, khối lượng
(hoặc dung lượng) và ký mã hiệu: ........................................................
Quantity,
weight, (or capacity) and distinguishing
marks:
- Xuất xứ: ....................................................................................................................................
Place of origin:
- Địa chỉ
người gửi: .....................................................................................................................
Declared address of exporter:
- Địa chỉ người nhận:
.................................................................................................................
Declared address of consignee:
- Hợp đồng, LC số: ..................................................... Ngày: .....................................................
Contract,
LC number: Date
- Phương tiện chuyên
chở: .................................... Số vận đơn:
..............................................
Means of
conveyance Billof lading number
2/ Tổ chức
thực hiện xử lý: .......................................................................................................
Name of
treatment Service provider:
3/ Mục đích,
yêu cầu xử lý: .......................................................................................................
Aim,
requirements of treatment:
4/ Địa điểm
xử lý: .......................................................................................................................
Place of treatment:
5/ Biện pháp
xử lý:
.....................................................................................................................
Treatment
method
6/ Thời gian
xử lý: .....................................................................................................................
Duration
of treatment:
7/ Những sai
sót đã phát hiện trong quá trình xử lý: .................................................................
Mistakes have been found during treatment:
8/ Kết
quả giám sát xử lý: ..........................................................................................................
Result of treatment supervision:
Chủ vật thể thuộc diện kiểm dịch thực vật Owner of regulated article (Ký tên, đóng dấu) (Signature, stamp) | Đại diện đơn vị xử lý Representative of treatment Serviceprovider (Ký tên, đóng dấu) (Signature, stamp) | Người giám
sát Supervisor (Ký và ghi rõ họ
tên) (Signature) |
Mẫu
giấy 5
(TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN) (TÊN CƠQUAN KDTV) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| ………., ngày ... tháng ... năm ..…... |
THÔNG
BÁO
về kiểm dịch thực vật
số: /KDTV
Kính
gửi:....................................
Ngày ... tháng
... năm ........, (tên cơ
quan kiểm dịch thực vật (KDTV) tại cửa khẩu ................................................................................................................................................
đã
tiến hành làm thủ tục KDTV cho lô vật thể thuộc diện KDTV (vật thể) có chi tiết
dưới đây :
- Tên và địa chỉ của chủ vật thể : ............................................................................................
Điện thoại: ....................................
Fax:
.................................... Email: ....................................
- Tên vật thể : ............................................................................................................................
- Số lượng : ...............................................................................................................................
- Khối lượng : ............................................................................................................................
- Phương tiện vận chuyển : .......................................................................................................
- Nhập khẩu từ nước : ................................................................................................................
- Mục đích sử dụng vật thể sau khi nhập khẩu
(nêu cụ thể gieo trồng, sản xuất hay chếbiến v.v...)
................................................................................................................................................
- Địa điểm sử dụng vật thể nhập khẩu (nêu cụ thể địa chỉ):.........................
- Kết quả KDTV tại cửa khẩu như sau (nêu rõ tình trạng nhiễm dịch hoặc xử lý v. v...)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Vậy thông báo để quý cơ quan biết và đề
nghị quý cơ quan tiến hành theo dõi tiếp diễn biến
tình hình sinh vật gây hại hoặc làm tiếp thủ tục KDTV đối với lô vật thể nêu trên. (chữ nào không cần
thì gạch đi).
Sau
khi có kết quả theo dõi sinh vật gây hại hoặc làm thủ tục KDTV, đề nghị quý cơ quan
thông báo lại cho chúng tôi được biết.
Nơi nhận: -
Như trên; - Cục BVTV (để báo cáo); - Lưu ............... | THỦ TRƯỞNG CƠQUAN (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu
giấy 6
(TÊN CƠ QUAN CHỦ
QUẢN) (TÊN TỔCHỨC
GIÁM ĐỊNH SINH VẬT GÂY HẠI) ------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: ........./KQGĐ | ………., ngày ... tháng ... năm ..…... |
KẾT
QUẢ GIÁM ĐỊNH SINH VẬT GÂY HẠI
Kính gửi: (ghi rõ tên đơn vị gửi mẫu.......................)
1. Tên mẫu:
......................................................................................................................
2. Mã số mẫu
...................................................................................................................
3. Ngày nhận mẫu ............................................................................................................
4. Nội dung giám định:
TT | Chỉ tiêu giám định(1) | Phương pháp
giám định | Kết quả giám định |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Nơi nhận: -
Như trên; - .........; - Lưu .... | TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH SINH VẬT GÂY HẠI (Ký tên, đóng dấu) |
__________________
Ghi chú :
(1).
Chỉ tiêu giám định: ghi rõ tên chỉ tiêu giám
định sinh vật gây hại